胃癌术后并发症-术后出血

胃癌术后并发症——出血主要内容1、术后出血原因及分类2、临床表现3、诊断4、治疗5、护理6、预后汪汪标题胃癌术后出血根据出血时间，以术后24小时为界，可分为术后早期出血与术后晚期出血早期出血，出血部位常为吻合口及胃粘膜出血，术后早期出血经保守治疗多可自行止血；晚期出血主要为溃疡性的出血，如吻合口溃疡、残胃黏膜溃疡等术后出血原因及分类：胃外科根据患者发病的原因，又可以分为腹腔内出血、消化道出血、凝血功能异常导致的出血等。腹腔内出血：早期腹腔出血其常见原因为：①术中血管结扎不结实，术后早期即发生线结脱落；②手术过程中出现重要的脏器误伤、胃黏膜损伤，如未能及时发现并有效止血，则会导致术后出血③由于手术切除范围广、创伤面积大，易导致术后创面渗血，但此种出血多可自行停止。发生较晚的腹腔内出血，患者多合并有其他并发症(如腹腔内感染、吻合口瘘)，感染侵蚀正常组织导致其发生坏死、线结脱落而发生出血胃外科消化道出血术后的消化道出血多为吻合口出血、残胃粘膜损伤出血或旷置溃疡出血。术后胃内出血多位于在残胃的切割平面上，如术中钳夹组织用力不当、操作粗暴均可以引起粘膜损伤，而不恰当、不正确的选择、使用吻合器械还可造成吻合口出血、吻合口瘘的发生。国内文献报道，术后早期出血患者出血量超过1000ml的患者中，合并有凝血功能障碍者高达20％¨。因此，术前合并有凝血功能障碍的患者，积极治疗后再行手术治疗，对于降低术后出血发生率也非常重要。胃外科临床表现1.一般表现2.失血性休克表现胃外科一般表现消化道内出血的患者，其术后胃肠减压管内可见引流出新鲜血液，如果患者出血量大、速度快，除了胃肠减压管内可引流出血液，患者还可有恶心、呕吐、呕血等症状；在大量出血之后，大部分患者有便血。胃外科腹腔内出血的患者，主要表现为大量鲜血经引流管流出术后第一天术后第二天术后第三天胃外科失血性休克表现(1)循环衰竭征象：在经急性大量失血后，患者由于有效外周循环血容量迅速减少，出现循环衰竭征象，呈休克前期表现。通常患者都会有为头昏、心慌、乏力、站立时发生晕厥、皮温下降、心率加快、血压降低等，严重者呈休克表现。胃外科（2）贫血、血象变化：在出血一段时间后，伴随着组织液渗入血管内、加上体外补液使血液稀释，患者出现贫血。胃外科(3)发热:大量出血的患者，多数会在24小时内发生低热，低热在3-5天后可降至正常。(4)氮质血症：患者发生消化道出血后，大量血液进入肠道，血中的蛋白在肠道消化并回吸收入血液循环，导致血液尿素氮水平短暂可升高，临床上称为肠源性氮质血症。一般不超过14．0mmol／L(40mg／d1)，并在3-4天后逐渐降至正常。胃外科诊断标准胃癌术后出血的患者满足下列一项者即可诊断为术后出血：①患者24小时以内血红蛋白下降超过39／dL；②患者胃管(或者腹壁引流管)引流200mL血性液体；③患者急救过程中需至少输入至少2U浓缩红细胞，才能够维持患者生命体征；④患者血压下降、心率增快，呈休克前期表现；⑤血压下降达40mmHg以上，并至少给予2U浓缩红细胞才可以维持患者生命体征平稳者。胃外科辅助检查(1)血常规：检查血常规检查患者红细胞计数、血色素水平呈进行性下降的趋势，患者24小时以内血红蛋白下降超过39／dL即可明确诊断为术后出血。(2)钡餐、CT检查钡餐造影：在术后出血的诊断中，此方法适用于出血已停止和病情稳定的患者。CT检查腹腔内积液影，在排除患者感染的情况下，则提示患者可能有出血发生。胃外科(3)胃镜检查在上消化道出血的诊断治疗过程中，胃镜起到的作用不可忽视。不过对于胃切除术后出血的患者，胃镜并不作为常规的检查与治疗手段，因术后短期内行胃镜检查有一定的危险，可能造成吻合口瘘等并发症。(4)血管造影血管造影目前是诊断出血最有效的方法口¨。其优势在于不仅对于出血的检查率高，还可以准确找到出血部位，能够确定出血部位，胃外科治疗1.一般治疗2.药物治疗3.内镜治疗4.血管造影及介入治疗5.手术治疗胃外科1.一般治疗：监测其维持生命体征；并记录患者心率、血压、出血量、尿量等；建立静脉通道并保持通畅，快速补充血容量2.药物治疗(1)止血药患者经口服或胃管内输注凝血酶、云南白药等其止血迅速，效果确切；静脉输注促凝血药维生素K、氨甲苯酸等(2)抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂(例如甲氰咪胍)能够抑制胃酸升高胃内pH，降低H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血有确切疗效。(3)其他药物①生长抑素及其衍生物(奥曲肽，善宁等)，可显著减少门静脉血流量，降低门脉血压，继而达到止血效果。②血管加压素③利尿药，也可有效减少出血量。胃外科3.内镜治疗可以直视下进行止血4.血管造影及介入治疗:在诊断的同时，可以完成止血。尤其适合于不能够耐受手术的老年体弱患者。5.手术治疗:对于术后发生出血的病人，多数病人不需要手术治疗即能治愈。再次手术适用于病人经保守治疗治疗48h后未见好转或者生命体征非常不稳定的患者。胃外科护理1.严密监测患者生命体征2.加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短期内从胃管内引流出大量鲜红色液体，持续不止，及时报告医生。3.遵医嘱应用止血药和输新鲜血等。4.若经非手术治疗不能有效止血或出血量500ml/h时，积极完善术前准备。胃外科预后出血是胃癌手术后比较严重的并发症，患者死亡率较高，国外文献报道约为13%-25％。高龄患者(60岁)或合并心、肺、肝、肾功能不全；一次性出血量大或者短期内反复发生出血者往往提示患者预后不良。因此，对于胃癌术后的患者，应积极处理合并症、评估分析患者可能导致出血的因素并加以预防，才能不断降低胃癌术后出血的发生率。谢谢！