仰卧位低血压

仰卧位低血压综合症刘超慧定义仰卧位低血压综合征也称为主腔静脉压迫综合征，尽管最早可在妊娠16周左右发生该综合征的系列表现，但大多数发生在妊娠晚期，由于妊娠增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉使回心血量减少，心输出量下降，继而出现呼吸困难，血压下降，脉搏快而弱、头晕、恶心、呕吐、出汗等系列症状，当转为侧卧位时，上述症状减轻或消失。也可能无明显的临床表现。2020/2/5病例1.病人女性，31岁，70kg。2.既往健康，曾在硬脊膜外隙神经阻滞下行剖宫产手术，经过顺利。本次再产术前无任何异常症状，平素能仰卧无不适感。3.入手术室测血压100／70mmHg、心率70次／min。选择L2～3硬脊膜外隙穿刺置管，2%利多卡因14ml分3次注入。4.病人18分钟后感到头昏、恶心，测血压突下降为0，立即给以面罩供氧加压辅助通气，经下肢静脉注入多巴胺10mg无效，此时病人意识消失，口唇严重发绀，呼吸费力且困难，再次下肢静脉注入多巴胺10mg仍然无效，此时心率降到40次／min。急将手术台向左倾斜，并推移子宫，将产妇右臀垫高，血压立即回升到140／90mmHg，心率也升至95次／min。短时间内产妇神志迅速清醒，其呼吸也恢复正常，此过程共约6分钟。产妇醒后对此无任何记忆，此时测麻醉平面在T8以下，此后血流动力学稳定，麻醉与手术顺利，母子平安。2020/2/5——摘自《麻醉意外》第三篇专科手术及特殊病人麻醉并发症及意外第十七章产科孕妇手术麻醉并发症及意外第三节典型案例讨论1.患者发生了什么？2.为什么会发生此情况？3.当时处理是否得当？2020/2/5分析1﹒仰卧位低血压综合征是产妇麻醉的较为常见问题，通常情况下低血压的程度较轻，但该产妇发生如此严重循环虚脱较为罕见。2﹒临床出现该综合征，一般将子宫推向左侧，则可减轻对下腔静脉的压迫，即可有效改善循环功能状态。对低血压严重者可以适当应用麻黄碱等药物。但极少数病人，当麻醉后腹肌完全松弛，其子宫压迫腔静脉更为严重，即使推移子宫也不能或只能暂时减轻压迫，如果伴有麻醉平面过高，则引起心血管功能代偿不全，有可能发生严重低血压，甚至循环衰竭，抢救不及时可导致心跳呼吸停止。3﹒该案例实施硬脊膜外隙神经阻滞后迅速出现严重低血压，继之循环危象，并对反复应用升压药不敏感，故提示未能做到对因处理。通过改变手术台位置，推移子宫解除对腔静脉的压迫，使中断的循环得以恢复，正常的呼吸、循环功能得到保障，产妇转危为安。2020/2/5“黑龙江省某市妇幼保健院”在09年做了一项研究：近三年来该院行剖宫产术3092例，其中有136例发生仰卧位低血压综合征，年龄22-45岁，此综合征多出现在仰卧位状态下硬膜外给药后3-20min，出现心慌、气促、胸闷、头晕、恶心、呕吐、心跳加快、脉搏细弱、呼吸困难、血压下降、血氧饱和度下降等。孕晚期子宫多呈不同程度的右旋，与盆腔左侧有乙状结肠占据有关。而下腔静脉位于脊柱的右侧，血管壁薄，管腔大，故下腔静脉易受妊娠子宫的压迫。产妇在硬膜外阻滞麻醉后，腹壁肌肉及子宫附属韧带松弛，仰卧后子宫失去支撑，充满羊水和胎儿的子宫压向腹后壁而使下腔静脉、髂总静脉受压，使下肢及盆腔内静脉回流受影响，血管造影证实，大约有90％的足月妊娠妇女在仰卧位时下腔静脉被子宫所压迫，甚至完全阻塞，而进一步导致SHS的发生。此外，局麻药在蛛网膜下腔阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变。阻滞交感神经节前纤维，使动脉和静脉血管扩张，体循环阻力降低，回心血量减少，心输出量降低。◆临床表现1◆临床表现2发病时间：仰卧位3-10min症状：恶心、呕吐、手脚麻木、胸腹不适、或疼痛、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁、晕厥、屈膝抱腿体征：面色苍白、青紫、皮肤潮湿、出虚汗、肌肉纤颤、打哈欠、呼吸过度或困难、血压下降、心率增快或减慢、大小便失禁、晕厥及意识丧失。让患者深呼吸可以部分缓解血压下降。妊娠子宫压迫血管，并不全有临床症状，大约有95％的孕产妇借于外周血管阻力增加，以及下半身备注通过固有侧支循环，即经腰升静脉、脊柱周围静脉等，最后由奇静脉回心，由此获得代偿。患者血压、心率仍保持于一定水平而无临床症状。但约有5％的产妇因缺乏固有侧支循环及增加对下腔静脉的压迫，临床表现多为血压下降、惊动过速、眩晕、出汗、恶心、呕吐、胸闷、气促和肤色苍白等，甚至影响胎盘的备注灌注。◆临床表现3◆并发症1.胎儿缺氧和低阿氏评分2.可能导致胎盘早剥3.肾血流灌注降低，输尿管受压，尿量减少4.脑供血不足5.麻醉下循环衰竭及死亡◆胎儿缺氧和低阿氏评分•因为子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，胎儿的正常代谢需要良好的胎盘灌注。母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒，胎儿宫内窘迫，甚至新生儿神经行为损害防范与处理11.麻醉前询问患者卧位习惯2.麻醉前快速扩容500～1000ml或在局麻药注射液中加入麻黄碱30mg，都有利于减少其发生率或症状。在腰麻前预先输注一定量的晶体液或胶体液，是预防麻醉后低血压的常见措施，但并不能完全预防麻醉所引起的SHS。Tamilselvan等的研究结果是麻醉前预扩容，用多普勒测心输出量，心输出量有所增加，但是不能预防腰麻后血压的下降。晶体液扩容功效仅是一过性的，由于产妇大多存在组织水肿，且胶体渗透压较非妊娠时下降，大量输入晶体液不仅可增加组织水肿，还可由于稀释作用降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿及增加胎儿水负荷。2020/2/5——摘自《腰麻后仰卧位低血压综合征的研究进展》防范与处理13.麻醉成功后迅速协助产妇取仰卧位，同时将手术台左倾15～30°或用立体三角形软垫将右臀抬高15～30°，使胎儿移至腹腔左侧，羊水亦因重力关系流至左侧，减轻对下腔静脉及髂总静脉的压迫，使回心血量增加，心输出量增加，血压升高，解脱子宫对下腔静脉或主动脉压迫，吸氧，必要时静脉注射麻黄碱或去氧肾上腺素，则能升高血压。3﹒严重者，一直保持子宫向左移位，迅速实施手术，一旦胎儿娩出，症状立即改善。4﹒对于特殊病人可以由手术助手将子宫“抱起”，直到胎儿娩出。2020/2/5体会卧位低血压综合征的发病原因早已众所周知。预防是基础，关键是能否做出及时的诊断并迅速处理。术前详细询问既往卧位习惯对预防和处理本综合征有重要价值。2020/2/52020/2/5Thankyou！