小儿脑瘫的康复评

小儿脑瘫的康复评定郑大三附院康复医学科陈镇目录1、小儿脑瘫的概念2、小儿脑瘫的诊断3、小儿脑瘫的评定小儿脑瘫的概念小儿脑瘫是指受胎到新生儿或婴儿期发病的、非进行性的脑损伤所导致的综合症。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常有不同程度的智能障碍，癫痫和视觉、听觉、语言、行为、情感、心理等障碍。脑瘫的病因在妊娠期多为感染、放射、化学药物的侵害以及遗传因素，早产、难产、窒息缺氧、新生儿重度黄疸也是重要病因。此外，婴幼儿脑炎、脑膜炎、高烧抽风、低血糖也是常见病因。小儿脑瘫的诊断1、高危因素的筛查2、运动发育落后和异常3、肌张力异常4、反射和姿势反射异常5、辅助检查：CT、MRI高危因素筛查1、妊娠时期询问家族史、孕妇年龄、有无吸烟\毒、接受放射治疗、腹部外伤史、先兆流产、致畸病毒感染史、妊娠期重症疾病等。2、分娩期难产、羊水异常、胎位不正、多胎3、新生儿期出生时体重、孕周、窒息、胆红素性脑病、脑炎、脑膜炎、吸人性肺炎等疾病，是否有头部外伤史。运动发育落后和异常1、正常的运动发育2、发育异常3、脑瘫患儿的发育特征发育异常主要表现为发育落后和解离发育解离是指发育上各个领域的发育阶段有很大的差距而言。脑瘫患儿会有运动发育和精神发育之间的解离。脑瘫患儿的发育特征1、四肢、躯干呈非对称性2、某种固定模式运动3、抗重力运动困难4、分离运动困难5、发育不均衡6、肌张力不平衡7、原始反射残存8、正常感觉运动发育不足，异常感觉运动发育存在9、有联合反应代偿运动肌张力异常可根据上下肢的关节活动度的范围来判断肌张力的变化。常用检查方法：围巾征、外展角、腘窝角、跟耳试验、足背屈角、牵拉试验等进行判断。痉挛型的以屈肌张力增高为主手足徐动型以肌张力变化为主，静止时正常或者偏低，随意运动时增高，表现为折刀征。强直型伸肌屈肌张力均高。表现为“铅管状”。反射和姿势异常反射异常多为原始反射消失延迟或正常生理反射减弱、延迟出现。脑瘫患儿的异常姿势多种多样，与肌张力异常和原始反射延迟消失有关。如：蛙状姿势、W状姿势、折叠样姿势、内外翻扁平足、剪刀步等、角弓反张等。辅助检查影像学检查：CT\MRI小儿脑瘫的评定1、评定的目的2、评定的原则3、评定的内容评定的目的明确患儿的发育水平、障碍的程度、异常姿势与反射的状态、异常肌紧张的范围与分布、正常的自律反应出现与否、有否变形与挛缩等，为设计合理的康复治疗方案提供依据。评定的原则强调整体评定的重要性，重视脑瘫患儿异常发育特点即脑的未成熟性和异常性，注意原发损伤和继发障碍。以正常儿童整体发育对照，进行身心全面的评定。评定的程序收集资料分析判断设定目标制定方案评定的内容1、体格发育的评定2、运动发育的评定3、姿势的评价4、反射发育评定5、肌张力的评价6、作业疗法的评价评定的内容7、肌力的评定8、语言的评价9、功能独立性评定10、感知认知评定11、其他方面的评价体格发育的评定目的：通过对患儿体格发育的评定可以反应出患儿发育滞后的程度和时间，明确是否有畸形和挛缩的情况。1、头围2、身高3、体重运动发育评定1、粗大运动功能评定(grossmotorfunctionmeasure，GMFM)是用来评价脑瘫患儿在康复治疗中大运动功能状态改变的一种极有价值的评价法。它较敏感，能说明康复治疗的效果，适用于脑瘫患儿在康复治疗中的疗效的评价，解决了以往对脑瘫患儿疗效判断上的争议，它在国外已较为广泛应用于临床。它能定量测量脑瘫患儿的粗大运动状况、随时间出现或由于干预而出现的运动功能改变，具有良好的效度、信度。GMFM-88项量表的作用跟踪观察脑瘫患儿粗大运动功能发育情况，分析和预测不同类型、不同程度及发育轨迹和结局。判断各种干预和治疗方法对脑瘫患儿粗大运动的影响。促进脑瘫患儿运动发育和运动控制的研究。可和其他量表进行平均效度分析。量表的组成GMFM88共有88项，内容分为五个能区，每项原始分为3分，总原始分为264分。A.卧位与翻身能区：计17项，总原始分为51分。B.坐位能区：计20项，总原始分为60分。C.爬和膝立位能区：计14项，总原始分为42分。D.立位能区：计13项，总原始分为39分。E.行走与跑、跳能区：计24项，总原始分为72分。评分标准每一项都为4级评分，具体标准如下：0分：完全不能进行要求的动作。1分：可完成动作的一部分，完成动作的10%以下。2分：部分完成动作可完成1动作的0％～90％。3分：可全部完成。评分结果计算方法各能去百分比的计算方法各能区百分比=(能区所得总分÷能区原始分×100%例如：卧位翻身能区得分为17分，除以该能区的原始分51分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。总百分比总百分比=每个能区的原始分与各自总分相除，乘以100%之后再除以5。例如：卧位翻身能区得分30分，除以51再乘以100%为58；坐位能区得分为25分，除以60再乘以100%为41；爬与膝立位能区得分为8分，除以42再乘以100%为19；立位能区得分为2分，除以39再乘以100%为5；行走与跑、跳能区得分为0分；58+41+19+5+0=123再除以5，总百分比为24.6。目标区分值：选定目标能区原始分与各自总分相除，乘以100%之和再除以所选定能区数。测试要求时间要求：完成一次评估要花45~60分钟，如果一次完成测试有困难，可以分成多个部分进行，必须在一周内完成。场地要求：测试房间要足够大，温度适宜。测试过程要求a.逐项测试b.测试时的尝试与指导c.减少被测试情绪d.给分要求没有尝试去做的动作均记0分，任何跳过的项目记0分。测试间隔时间小于1岁的孩子，至少3个月一次，最好每个月一次。1~3岁的孩子，3个月一次；3~6岁的孩子，接受康复治疗者3个月一次，观察者6个月一次。6岁以上的孩子，一年一次。运动发育评定2、精细运动功能评定（finemotorfunctionmeasurescale,FMFM）是用来评价脑瘫患儿在康复治疗中精细运动功能状态改变的一种极有价值的评价法。量表分为五个方面，共有61个项目，包括视觉追踪（5项）、上肢关节活动能力（9项）、抓握能力（10项）、操作能力（13项）、手眼协调能力（24项），采用0、1、2、3四级评分法，原始分满分为183分。姿势的评定1、仰卧位2、俯卧位3、坐位4、四爬位5、膝立位6、单膝立位7、立位与步行反射的发育评定发射发育评定是脑瘫诊断与评定的重要手段之一，按神经发育成熟度，可分为原始反射、生理反射、病理反射。原始反射由脊髓和脑干支配，随神经系统的成熟而逐渐消退。随之出现中脑控制的矫正反应，是小儿的竖颈、翻身等运动发育得以实现。继而出现更高层次的皮质水平的平衡反应，保证小儿的站立、步行，以及各种姿势中的运动得以协调的完成。原始反射1）觅食反射（0——3个月）2）吸允反射（0——6个月）3）握持反射（0——3个月）4）拥抱反射（妊娠28周——4月）5）踏步反射（0——3个月）6）放置反射（0——6个月）7）侧弯反射（0——6个月）8）非对称性紧张性颈反射（0——6个月）9）对称性紧张性颈反射（4——12个月）10）紧张性迷路反射（0——4个月）觅食和吸允反射该反射缺失预示较严重的病理现象，智力低下、脑瘫可持续存在检查方法：用手指轻触小儿口唇左右角，正中位的上下部分，可引起上下左右寻找乳头的动作。检查方法：将手指放入小儿口中引起吸吮动作。存在时间0-4个月6个月后仍存在为异常。握持反射此反射出生后即出现，逐渐被有意识的握物所替代。肌张力低下不易引出，脑瘫患儿可持续存在，偏瘫患儿双侧不对称，也可一侧持续存在。（1）检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧放入并按压。（2）反应：小儿手指屈曲握物。（3）存在时期：0～4个月拥抱反射又称惊吓反射。由于头部和背部位置关系的突然变化，刺激颈深部的本体感受器，引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。检查方法：小儿呈仰卧位，拉小儿双手慢慢抬起，当肩部略微离开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出。存在时间：0-4个月踏步反射又称步行反射,臀位分娩的新生儿、肌张低下或屈肌张力较高时该反射减弱；痉挛型脑瘫患儿此反射可亢进并延迟消失。（1）检查方法：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢。（2）反应：可见负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作。（3）存在时期:0～3个月。放置反射又称跨步反射，偏瘫患儿双侧不对称。（1）检查方法：扶小儿呈立位，将一侧足背抵于桌面边缘。（2）反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。（3）存在时期：0～2个月。侧弯反射又称躯干内弯反射。肌张力低下难以引出，脑瘫患儿或肌张力增高可持续存在，双侧不对称具有临床意义。检查方法：婴儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。反应：婴儿出现躯干向刺激侧弯曲。存在时期：0～6个月。非对称性紧张性颈反射当头部位置变化，颈部肌肉及关节的本体感受器受到刺激时，引起四肢肌紧张的变化。6个月后残存，是重症脑瘫的常见表现之一。该反射持续存在将影响小儿头于正中位、对称性运动、手口眼协调等运动发育。检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿的头转向一侧。反应：小儿颜面侧上下肢因伸肌张力增高而伸展，后头侧上下肢因屈肌张力增高而屈曲。存在时期：0～4个月对称性紧张性颈反射检查方法：小儿呈俯悬卧位，使头前屈或背屈。反应：头前屈时，上肢屈曲，下肢伸展；头背屈时，上肢伸展，下肢屈曲。存在时期：0～4个月。紧张性迷路反射也称前庭脊髓反射，头部在空间位置及重力方向发生变化时，产生躯干四肢肌张力的变化。该反射持续存在将影响婴儿自主抬头的发育。检查方法：将婴儿置于仰卧位及俯卧位，观察其运动和姿势变化。反应：仰卧位时身体呈过度伸展，头后仰；俯卧位时身体以屈曲姿势为主，头部前屈，臀部凸起。存在时期：0～4个月病理反射锥体束受损时可诱发出的病理反射。Babinski征、牵张反射亢进、联合反应生理反射1、矫正反射（视矫正、迷路矫正、颈矫正、躯干矫正反射。）2、平衡反应（6、8、12个月——终生）3、保护性伸展反射（6个月——终生）4、背屈反射（15个月——终生）5、牵张反射（0——终生）平衡反应出现及存在时间名称出现及存在时间仰卧位倾斜反应6个月-终生俯卧位倾斜反应6个月-终生膝手位倾斜反应8个月-终生坐位倾斜反应前方6个月-终生坐位倾斜反应侧方6个月-终生坐位倾斜反应后方10个月-终生跪位倾斜反应15个月-终生立位倾斜反应前方12个月-终生立位倾斜反应侧方18个月-终生立位倾斜反应后方24个月-终生肌张力评定是指肌组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩状态，是维持身体各种姿势以及正常运动的基础。表现形式有静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力。只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才能维持与保证人的正常姿势与运动。肌张力的变化可反应神经系统的成熟与损伤程度。改良Ashworth评定量表0级无张力增加。Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现微小的阻力或出现突然卡住和释放。Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%的范围内出现突然卡住，然后在ROM后50%的范围内始终呈现一定阻力。Ⅱ级肌张力中度增加，通过ROM的大部分时有明显阻力，但受累部分仍能比较容易的进行活动。Ⅲ级肌张力严重增高，被动活动困难。Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸。肌力的评定肌力是指肌肉或者肌群收缩时所产生的最大力量，分为静态和动态。肌肉的收缩方式分为：等张收缩、等长收缩和等速收缩。影响肌肉的因素：肌肉的生理横断面、肌肉的初长度、运动单位的募集率、肌肉的纤维类型、肌肉的收缩类型、后负荷、性别与年龄。徒手肌力评定(MMT)0无可测知的肌肉收缩1有轻微的肌肉收缩，但不能引起关节活动2在无重力条件下能进行全范围的关节活动。3能抗重力但不