1抗心律失常药

抗心律失常药俞月萍645372教学目标掌握抗心律失常药的分类、代表药和抗心律失常药的基本作用。掌握利多卡因、胺碘酮的作用、临床应用及不良反应。熟悉普萘洛尔、维拉帕米、普鲁帕酮抗心律失常作用、临床应用及不良反应。了解奎尼丁、普鲁卡因胺的作用特点与临床应用。抗心律失常药心律失常，cardiacarrhythmia（心动频率、节律、起源部位、传导速度）缓慢型（窦性心动过缓、房室传导阻滞，常用阿托品、异丙肾上腺素）快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等）心肌细胞膜电位心律失常的形成机制1.自律性增高原因：①窦房结功能降低或潜在起搏自律性增高②非自律细胞如心室肌细胞缺血缺氧时出现自律性2.后除极与触发活动☆后除极：动作电位中继0相除极后发生的除极特点：频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，引起触发活动☆触发活动：由后除极所导致的异常冲动的发放，由前一个冲动所触发图23-4A早后除极和触发活动，B迟后除极和触发活动1000ms750ms80/min60/min0-900-90abcA早后除极与触发活a早后除极的膜电位变化；b.早后除极引起第二个动作电位；c早后除极引起一连串触发动作电位B迟后除极与触发活a.迟后除极的膜电位变化（指示）；b.迟后除极引起的触发活动（指示）；ab心律失常的形成机制3.折返折返激动：一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次激动单次折返——期前收缩连续折返——心动过速，扑动或颤动心律失常的形成机制产生折返条件：①解剖或生理学环形通路②单向传导阻滞③回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外④相邻细胞有效不应期ERP不均一抗心律失常药的基本作用1．降低自律性2.减少后除极与触发活动3.消除折返①加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返②减慢传导，单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返③绝对延长ERP④相对延长ERP⑤提高邻近心肌细胞ERP的均一性抗心律失常药分类分类主要药物Ⅰ类钠通道阻滞药ⅠA类适度阻滞钠通道，抑制Na+内流及K+外流药奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB类轻度阻滞钠通道，抑制Na+内流，促进K+外流药利多卡因、苯妥英钠ⅠC类明显阻滞钠通道，抑制Na+内流药普罗帕酮Ⅱ类β受体阻断药普萘洛尔、阿替洛尔Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米常用抗心律失常药Ⅰ类钠通道阻滞药－－－奎尼丁（quinidine）药理作用1．降低自律性抑制Na+内流，降低心房、心室和浦肯野纤维的自律性。2．减慢传导速度抑制0期Na+内流，降低心房、心室、普肯耶纤维的0相上升速率和振幅，减慢传导速度，变单向传导阻滞为双向阻滞，取消折返。3．延长不应期抑制K+外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD，以ERP的延长更为明显，从而有利于消除折返。4．负性肌力作用与减少Ca2+内流有关。奎尼丁（quinidine）临床应用：用于心房颤动、心房扑动的复律或电转律后防止复发。不良反应：1．胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻等。2．金鸡纳反应表现为耳鸣、眩晕、头痛、恶心、视力模糊等。3．心脏毒性治疗浓度时减慢心室内传导，高浓度可致窦房传导阻滞、房室传导阻滞等。偶见“奎尼丁晕厥”。4.过敏反应禁忌证：肝肾功能不全、严重房室传导阻滞、心动过缓、低血压、强心苷中毒患者禁用。普鲁卡因胺（procainamide）作用弱于奎尼丁，对室性心律失常疗效较好。主要用于室性心律失常（早搏、心动过速等），快速静脉给药危急病例。长期应用可出现胃肠道反应、系统性红斑狼疮综合征、高浓度静脉注射可致窦性心动过缓，房室传导阻滞等。利多卡因（lidocaine）药理作用1、降低自律性（抑制4相Na+内流，促进K+外流，4相坡度降低，室颤阈提高）2、改变传导①治疗量对心室传导无影响，高浓度或细胞外高K+减慢传导，使单向传导阻滞变双向传导阻滞，消除折返；②细胞外K+低时促K+外流致超极化，加快传导，改善单向传导阻滞，消除折返。3、相对延长ERP促进K+外流，缩短APD和ERP,相对延长ERP，有利于消除折返。利多卡因（lidocaine）临床应用：主要用于各种原因引起的室性心律失常，尤其适用于急性心肌梗死引起的室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动。不良反应：毒性较小。过量可致低血压、房室传导阻滞、心脏停搏等。Ⅱ度以上房室传导阻滞及对本药有过敏者禁用。苯妥英钠（phenytoinsodium）药理作用同利多卡因，轻抑Na+，促K+1、降低自律性2、相对延长ERP3、加快房室结传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）临床应用1、室性心律失常①心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常，疗效不如利多卡因；②强心苷中毒引起的室性心律失常，常作为首选药。2、其它：抗癫痫、治疗外周神经炎苯妥英钠（phenytoinsodium）不良反应及应用注意事项①口服可见恶心、呕吐、嗜睡等反应。②注射剂为强碱性（pH为10.4），刺激性强，宜用注射用水稀释后缓慢静脉注射，③静注过快可出现低血压、心动过缓、房室传导阻滞，甚至心跳骤停、呼吸抑制。④本药为药酶诱导剂，与奎尼丁、美西律、利多卡因合用可加速这些药代谢而降低疗效。⑤孕妇、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用。美西律（mexiletine）特点：1.化学结构与药理作用均与利多卡因相似，且口服有效，作用持久。2.可用于各种室性心率失常，常用于维持利多卡因的疗效。3.不良反应较轻，有恶心、呕吐等。普罗帕酮（propafenone）药理作用与临床应用重度阻滞Na+内流，可降低自律性、减慢传导、延长ERP，轻度阻断β受体和Ca2+通道。主要用于室性和室上性心律失常（早搏、心动过速）。不良反应及注意事项1、消化道反应：恶心、呕吐、味觉改变2、心血管：窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压等3、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘或慢性肺部疾病禁用普萘洛尔（propranolol）药理作用1、降低自律性（窦房结、心房传导纤维、浦肯野纤维）降低儿茶酚胺所致晚后除极2、减慢传导治疗量：无作用高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导（膜稳定）3、ERP：浦肯野纤维（治疗量APD和ERP缩短，相对延长ERP，高浓度则绝对延长ERP）普萘洛尔（propranolol）临床应用(室上性为主)1、窦性心动过速（运动、情绪激动、甲亢、β受体亢进）2、室上性心律失常（房扑，房颤，阵发性室上性心动过速）3、心肌梗死（减少心律失常发生，缩小梗死范围）不良反应及应用注意事项1、可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭和哮喘等。2、长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高脂血症、糖尿病患者应慎用。3、突然停药可产生反跳现象。胺碘酮（amiodarone）药理作用：抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道，阻断、β受体1、降低自律性：窦房结、浦肯野纤维2、减慢传导：房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）3、延长APD和ERP：心房和浦肯野纤维（阻K+通道），消除折返。4、阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量胺碘酮（amiodarone）临床应用广谱抗心律失常：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）都有效不良反应与注意事项1、心血管反应：心动过缓，房室传导阻滞。2、消化道反应：恶心、呕吐、肝功能异常。3、角膜微粒沉着（停药可恢复）。4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化。碘过敏、房室传导阻滞者禁用。不宜大剂量长期应用。维拉帕米（verapamil）药理作用1、降低自律性：阻滞Ca2+通道，降低窦房结、房室结自律性，减少后除极和触发活动。2、减慢传导窦房结、房室结传导速度。3、延长ERP（窦房结，房室结），消除折返。维拉帕米（verapamil）临床应用1、室上性心动过速。为治疗阵发性室上性心动过速首选药。2、对房性心动过速、房颤、房扑，可减慢房室传导，控制心室率。慎用或禁用病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞，心衰患者——禁用。心源性休克——禁用。老年人、肾功能不良——慎用。抗心律失常药的临床用药原则用药原则1、先单用，后联合用药2、以最小剂量取得满意疗效3、先降低危险性，后缓解症状4、注意药物的不良反应及致心律失常作用1、窦性心动过速：β受体阻断。2、房性早搏：β受体阻断药、维拉帕米、胺碘酮。3、心房扑动、心房颤动：转律用胺碘酮注射剂、普罗帕酮注射剂；减慢心室率用β受体阻断药、强心苷。4、阵发性室上性心动过速：急性发作（维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮）。5、室性早搏：β受体阻断药、美西律、胺碘酮。心肌梗死急性期：β受体阻断药、胺碘酮。6、阵发性室性心动过速：普罗帕酮注射剂、胺碘酮等。7、心室纤颤：胺碘酮、β受体阻断药。利多卡因已少用。抗心律失常药的临床用药原则心律失常的治疗心律失常的治疗方式有药物治疗和非药物治疗两种。药物治疗在抗心律失常方面发挥了重要作用，目前应用的抗心律失常药物中，有些能迅速终止心律失常的发作；有些能显著减少心动过速的复发，从而减轻患者的症状，改善患者的预后。但抗心律失常药物治疗可导致新的心律失常或使原有心律失常加重即促心律失常作用，发生率约为5%～10%。要做到正确合理应用抗心律失常药，必须掌握心脏电生理特征、心律失常发生机制和药物作用机制。非药物治疗包括人工心脏起搏、心脏电复律、心导管消融治疗和手术治疗等，其优点是可减少心律失常甚至获得治愈。