29.作用于血液及造血器官的药物--ym

1作用于血液及造血器官的药物第二十九章2㈠抗凝血药㈡纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药㈢抗血小板药㈣促凝血药㈤抗贫血药及造血细胞生长因子㈥血容量扩充药作用于血液与造血器官的药物3抗凝血药：指通过影响凝血因子，阻止血液凝固过程的一类药物，临床主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。第一节抗凝血药(anticoagulants)药物分类凝血酶间接抑制药肝素类：增强AT-Ⅲ作用影响凝血因子合成的药物香豆素类：灭活多种凝血因子4凝血过程演示血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血凝块形成血管收缩凝血系统激活纤维蛋白形成6------为多种凝血因子参与的一系列蛋白质有限水解过程。已知的凝血因子有十二种，尚有前激肽释放酶（Pre-K）、激肽释放酶（Ka）、高分子激肽原（HMWK）和血小板磷脂（PL或PF3）。血液凝固过程凝血过程分为三个阶段：因子Ⅹ激活→凝血酶形成→纤维蛋白形成bloodvesselinjuryXXIXIaXaXIIXIIafibrinogenfibrin(soluble)Fibrin(insoluble)fibrin(insoluble)XIIItissueinjurytissuefactor(Ⅲ)intrinsicpathwayextrinsicpathwayfactorsaffectedbyheparinVitKdependentfactorsaffectedbyoralanticoagulantsIXIXaVIIaVIIVIIIVIIIaIIaIIV,Ca2+,PLXIIIaCa2+Ca2+,PLHMWKHMWKPre–KaKaCa2+Inthefigure:bloodvesselinjuryXXIXIaXaXIIXIIafibrinogenfibrin(soluble)Fibrin(insoluble)fibrin(insoluble)XIIItissueinjurytissuefactor(Ⅲ)intrinsicpathwayextrinsicpathwayfactorsaffectedbyheparinVitKdependentfactorsaffectedbyoralanticoagulantsIXIXaVIIaVIIVIIIVIIIaIIaIIV,Ca2+,PLXIIIaCa2+Ca2+,PLHMWKHMWKPre–KaKaCa2+Inthefigure:8化学：是一直链阴离子粘多糖。分子量大,带大量的负电荷,显强酸性。肝素(heparin)来源：最初从肝脏发现而得名，药用的肝素主要从猪、牛肺脏和猪小肠粘膜提取。9【药理作用】1、抗凝血，特点：2、其他作用:调血脂、抗炎、抑制VSMC及血管内膜增生、抑制Pt聚集口服不吸收，静注。体内、体外均有抗凝作用。作用迅速、强大、稳定，消失快。（快、短、强）肝素抗凝机制：加快上千倍bloodvesselinjuryXXIXIaXaXIIXIIafibrinogenfibrin(soluble)Fibrin(insoluble)fibrin(insoluble)XIIItissueinjurytissuefactor(Ⅲ)intrinsicpathwayextrinsicpathwayfactorsaffectedbyheparinVitKdependentfactorsaffectedbyoralanticoagulantsIXIXaVIIaVIIVIIIVIIIaIIaIIV,Ca2+,PLXIIIaCa2+Ca2+,PLHMWKHMWKPre–KaKaCa2+Inthefigure:bloodvesselinjuryXXIXIaXaXIIXIIafibrinogenfibrin(soluble)Fibrin(insoluble)fibrin(insoluble)XIIItissueinjurytissuefactor(Ⅲ)intrinsicpathwayextrinsicpathwayfactorsaffectedbyheparinVitKdependentfactorsaffectedbyoralanticoagulantsIXIXaVIIaVIIVIIIVIIIaIIaIIV,Ca2+,PLXIIIaCa2+Ca2+,PLHMWKHMWKPre–KaKaCa2+Inthefigure:12【体内过程】1、口服不吸收；皮下和肌肉注射引起血肿，常静脉给药，静注后立即生效。2、主要被单核-巨噬细胞系统破坏，以代谢物形式排出体外，少量以原型经肾脏排泄。3、抗凝活性t1/2与给药剂量有关。13【临床应用】1、血栓栓塞性疾病：防止血栓形成和扩大。2、弥漫性血管内凝血（DIC）的高凝期。（早期应用）3、防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成。4、体外抗凝：如血液透析、体外循环等。14【不良反应】1、过量引起自发性出血，可用鱼精蛋白对抗。2、孕妇应用，引起早产和胎儿死亡。3、长期应用引起骨质疏松，发生自发性骨折。4、其他：过敏、血小板减少。禁忌症：肝、肾功能不全、出血素质、消化性溃疡、严重高血压、细菌性心内膜炎、孕妇都禁用肝素。15低分子量肝素（LMWH）普通肝素降解后分离得到。作用特点：常用制剂：依诺肝素抗凝作用及应用与肝素相似。选择性抑制凝血因子Ⅹa的活性,对凝血酶和其他凝血因子影响小。对血小板影响小，在发挥抗凝血作用时，较少发生出血。t1/2长，给药次数少。16---是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，因口服有效，又称口服抗凝药。代表药：该类药物药理作用相同。香豆素类（coumarins）17【药理作用及机制】为维生素K拮抗剂，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，阻止维生素K的反复利用；使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ停留在无活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的因子无作用。bloodvesselinjuryXXIXIaXaXIIXIIafibrinogenfibrin(soluble)Fibrin(insoluble)fibrin(insoluble)XIIItissueinjurytissuefactor(Ⅲ)intrinsicpathwayextrinsicpathwayfactorsaffectedbyheparinVitKdependentfactorsaffectedbyoralanticoagulantsIXIXaVIIaVIIVIIIVIIIaIIaIIV,Ca2+,PLXIIIaCa2+Ca2+,PLHMWKHMWKPre–KaKaCa2+Inthefigure:bloodvesselinjuryXXIXIaXaXIIXIIafibrinogenfibrin(soluble)Fibrin(insoluble)fibrin(insoluble)XIIItissueinjurytissuefactor(Ⅲ)intrinsicpathwayextrinsicpathwayfactorsaffectedbyheparinVitKdependentfactorsaffectedbyoralanticoagulantsIXIXaVIIaVIIVIIIVIIIaIIaIIV,Ca2+,PLXIIIaCa2+Ca2+,PLHMWKHMWKPre–KaKaCa2+Inthefigure:20抗凝特点：1、口服抗凝，血浆蛋白结合率高达99%2、作用缓慢、持久3、体内抗凝，体外无效【临床用途】用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与发展。优点：口服有效，作用持久，应用方便。缺点：起效慢，剂量不容易控制。【不良反应】1、过量引起自发性出血，可用维生素K对抗，必要时用新鲜血液或血浆。2、皮肤、软组织坏死。禁忌症同肝素肝素与香豆素类比较肝素香豆素类给药途径静脉注射口服作用机制增强AT-Ⅲ活性拮抗维生素K作用灭活激活的凝血因子抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成作用特点体内、外抗凝体内抗凝强、快、时间短缓慢、持久中毒解救鱼精蛋白维生素K临床应用血栓栓塞性疾病、DIC、血栓栓塞性疾病体外抗凝23定义：是一类能使纤溶酶原转变为纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，从而溶解血栓的药物，又称溶栓药。主要用于治疗急性血栓栓塞性疾病，对已机化的血栓无法复通。常用药物链激酶（streptokinase,SK)尿激酶(urokinase,UK)组织型纤溶酶原激活物（t-PA）……第二节纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药一、纤维蛋白溶解药用途：急性血栓栓塞性疾病，如心梗、肺栓塞、眼底血管栓塞等。不良反应：发热、出血等。链激酶（溶栓酶）(streptokinase,SK)尿激酶(Urokinase,UK)与纤溶酶原结合形成复合物→纤溶酶原转变成纤溶酶直接激活纤溶酶原变为纤溶酶作用机制抗原性有无纤维蛋白溶解药25二、纤维蛋白溶解抑制药（antifibrinolysin）氨甲苯酸（PAMBA）氨甲环酸（AMCHA）1、竞争抑制纤溶酶原激活因子；2、高浓度也抑制纤溶酶活性；3、用于纤溶亢进引起出血；4、大量可致血栓形成、诱发心肌梗塞。26---是一类具有抑制血小板粘附、聚集和释放等功能的药物。根据药物作用机制分类:抑制血小板代谢药物（阿司匹林）阻碍ADP介导的血小板活化药物（噻氯匹定）凝血酶抑制药（阿加曲斑，水蛭素）血小板膜糖蛋白受体阻断药（阿昔单抗）第三节抗血小板药27【结构与来源】基本结构：甲萘醌维生素K1：植物性食物（苜蓿）维生素K2：腐败鱼粉、肠道细菌维生素K3：维生素K4：第四节促凝血药维生素K脂溶性，需胆汁协助吸收人工合成，水溶性，不需胆汁协助吸收29原始RBC早幼RBC中幼RBC晚幼RBC网织RBC第五节抗贫血药及造血细胞生长因子贫血：循环血液中RBC和Hb低于正常。分类：缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血恶性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血30发生机理31铁剂内源性铁：衰老和破坏的红细胞。植物：如海带、木耳、发菜、香菇、豆类动物：如瘦肉、蛋、肝外源性铁来源：抗贫血药32【体内过程】以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收促进铁吸收的因素抑制铁吸收的因素胃酸缺乏和抗酸药、食物中的高磷、高钙、鞣酸、四环素等胃酸、VitC、半胱氨酸、谷胱甘肽、果糖缺铁原因1、需要量增多而摄入不足2、吸收不良：胃十二指肠次切术、长期严重腹泻等。3、失血33【临床应用】治疗、诊断缺铁性贫血常用药物：硫酸亚铁枸橼酸铁铵右旋糖酐铁朴雪口服液【不良反应】1、胃肠刺激，宜饭后服2、引起便秘3、急性中毒洗胃：磷酸盐，碳酸盐解毒剂：去铁胺34抗贫血药叶酸【药理作用】体内转化为四氢叶酸后，与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位,参与多种生化代谢。叶酸缺乏--巨幼红细胞性贫血。1、嘌呤核苷酸合成2、胸腺嘧啶核苷酸合成3、促进某些氨基酸的互变35发生机理发生机理以叶酸为主，辅以VitB12甲酰四氢叶酸【临床应用】叶酸只能纠正血象,主用vitB121、各种原因引起的巨幼贫2、抗叶酸药（甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等）引起巨幼贫3、“恶性贫血”37维生素B12抗贫血药1、VitB12+内因子吸收2、恶性贫血及其他巨幼贫，与叶酸合用叶酸纠正血象，神经症状须用VitB123、神经系统疾病、肝病等辅助治疗1.参与核酸及蛋白质的合成2.促进FH4类辅酶的循环利用3.细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需38造血细胞生长因子红细胞生成素：用于中性粒细胞缺乏症粒细胞集落刺激因子粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子用于贫血39第六节血容量扩充剂要求：1.能维持血浆胶体渗透压；2.排泄慢；3.无毒、无抗原性。右旋糖苷（dextran）小分子右旋糖酐（10，000）低分子右旋糖酐（20,000～40，000）中分子右旋糖酐（70，000）【药理作用】1、扩充血容量，维持血压。2、低、小分子的能抑制PLT、RBC聚集血液粘滞性防止血栓形成。3、渗透利尿作用。【临床应用】1、抗休克：低血容量性如急性失血、创伤、烧伤性休克。2、DIC、血栓形成性疾病。