丙肝教程pdf

丙型病毒性肝炎漯河市第二人民医院漯河市儿童医院内二科陈鹏程丙型病毒性肝炎•丙型肝炎病毒属于RNA病毒•丙肝病毒易变异•丙肝有6个基因型，1、2、3、4、5、6型，我国以1型为主病原学•抗原抗体系统•丙肝抗体（抗HCV）：不是保护性抗体，是HCV感染的标志，抗HCV又分为IgM型和IgG型，其中IgM型阳性是提示正在感染，IgG型阳性提示过去感染过丙肝病毒•HCVRNA阳性是病毒复制和感染的标志，定量测定可以了解病毒复制程度、抗病毒的疗效。流行病学•1.传染源•急、慢性丙型肝炎患者和HCV携带者。流行病学•2.传播途径与乙肝类似•（1）.母婴传播包括宫内感染（妊娠期胎盘轻微剥离）、围生期传播（母婴传播的主要方式）、分娩后传播（亲密接触）•（2）.血液、体液传播输血、血制品、共用剃刀、针刺、器官移植、共用注射器，性传播也是重要的传播途径•（3）.密切生活接触传播流行病学•3.人群易感性•人群普遍易感发病机制•肝细胞损伤机制HCV侵入人体后，首先出现病毒血症。•1.HCV直接杀伤肝细胞，干扰肝细胞内大分子合成•2.T淋巴细胞攻击感染的肝细胞•3.自身免疫，可查到自身抗体•4.细胞凋亡：诱导细胞凋亡的膜蛋白分子可导致细胞凋亡发病机制•丙型肝炎慢性化的发生机制•1.HCV有高度的变异性。•2.HCV免疫原性弱，诱生免疫耐受。•3.广泛分布，外周单核细胞中的HCV可能反复感染肝细胞•4.感染年龄越大，越易慢性化病理解剖•各型病毒性肝炎的基本病理改变以肝细胞弥漫性变性、坏死，同时伴有程度不同的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生为特征临床表现•丙肝潜伏期2周—6个月，平均约40天•丙型肝炎临床表现与乙肝类似，只是丙肝临床症状轻微，一般很难达到重型肝炎程度•因症状轻，多被忽略，出现明显症状时多已肝硬化失代偿期，因此被称为“沉默的杀手”并发症•与乙肝类似，并发症较乙肝少•肝内并发症：肝硬化、脂肪肝、肝癌•肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、心肌炎、肾小球肾炎、肾小管酸中毒•重型肝炎并发症：•1.肝性脑病：多发生于重型肝炎及肝硬化•2.上消化道出血：呕血、黑便。诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合症等。•3.肝肾综合症：严重肝病终末期的表现。少尿或无尿、氮质血症、电解质紊乱。•4.感染：重肝易发生难以控制的感染，以腹膜、肺、胆道多见，革兰氏阴性菌为主，细菌多来源于肠道，与肠道微生态失衡有关实验室检查•血常规、尿常规、肝功能、胆红素、血清蛋白、PTA、胆汁酸等检查与乙肝类似实验室检查•病原学检查•抗HCV•HCV基因分型•丙肝病毒RNA载量（HCVRNA）：是反映丙肝病毒复制和传染的直接指标。影像学检查•上腹部彩超、CT、磁共振检查有利于肝硬化、肝癌的鉴别病理学检查•肝穿刺病理检查对明确肝内炎症及纤维化分级有重要价值诊断•多数患者根据流行病学资料和临床表现，结合病原学、生化学检测及影像学检查可明确诊断，疑难病例可行肝活体组织检查一.流行病学资料•与丙肝患者或携带者密切接触，高危人群•二.临床表现•丙型肝炎可出现各型肝炎症状，故所有出现肝炎症状者结合丙肝流行病学资料均可有丙型肝炎的可能诊断•病原学检查：•1.抗HCV检查•2.HCVRNA阳性可确诊丙型肝炎•无症状HCV携带者：HCVRNA阳性，无临床症状，肝功能及肝组织学正常者为无症状HCV携带者鉴别诊断•1.感染中度性肝病•汉坦病毒、EB病毒、钩端螺旋体、血吸虫等引起的肝炎•2.酒精性肝病•长期大量饮酒，肝炎病毒标志物阴性•3.药物性肝损伤•停药后大多可逐渐恢复•4.自身免疫性肝病•自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化等•5.肝外梗阻性黄疸•胰腺癌，但总管结石、胆道蛔虫症•6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝•肥胖，妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病，或并发胰腺炎，重度黄疸，肝脏缩小，严重低血糖及低蛋白血症，病情重•7.与乙肝和甲肝、戊肝等病毒性肝炎鉴别治疗•治疗原则•注意身心休息、给予合理营养、保持心理平衡、辅以适当药物，忌酒，避免使用损害肝脏药物治疗•一.急性丙型肝炎•一般治疗和对症治疗：•休息，清淡易消化饮食，补充维生素•保肝药物：谷胱甘肽、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等•因急性丙肝易转为慢性，须早期进行抗丙肝病毒治疗，可选用干扰素或长效干扰素联合利巴韦林治疗治疗•慢性丙型肝炎•根据具体情况采取以抗病毒治疗为核心的综合治疗方案•一.一般治疗•适当休息：重者卧床休息•合理营养：高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，避免高糖，禁酒•心理平衡：心理治疗，要有信心治疗•二.药物治疗•1.改善和恢复肝功能：1.非特异性护肝药：维生素、葡醛内酯、谷胱甘肽；2.降酶药：五味子制剂联苯双酯，甘草提取物；3.退黄药物：腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸，丹参。茵栀黄等，肝内淤胆严重时可慎重应用皮质激素•2.免疫调节•胸腺肽、云芝多糖等药物•3.抗纤维化•丹参，冬虫夏草等•4.抗病毒治疗治疗•4.抗病毒治疗---慢性丙型肝炎最重要的治疗•抗病毒治疗的目标：抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能减轻肝组织病变，减少和延缓肝硬化失代偿、肝衰竭、肝癌的发生，提高生活质量，延长存活时间•适应症•HCVRNA阳性者就是适应症•采用干扰素或长效干扰素联合利巴韦林治疗，疗程24—48周治疗•丙肝抗病毒疗效判断•1.快速病毒学应答（RVR）：治疗4周，HCVRNA定量低于检测下限•2.完全早期病毒学应答（cEVR）：治疗12周，HCVRNA定量低于检测下限•3.部分早期病毒学应答（pEVR）：治疗12周，HCVRNA定量下降＞2log10IU/ml，但未低于检测下限治疗•4.治疗结束时病毒学应答（ETVR）：治疗结束时，HCVRNA载量低于检测下限•5.持续病毒学应答（SVR）：达到ETVR，且停药随访24周仍维持HCVRNA载量低于LLD•6.无应答：未达到以上应答者治疗•抗病毒治疗药物•1.干扰素：包括普通干扰素及聚乙二醇干扰素•禁忌症：妊娠、失代偿期肝硬化、未经控制的自身免疫性疾病、重要的器官病变如精神病抑郁症、未能控制的癫痫、有症状心脏病、甲状腺疾病、治疗前中性粒细胞计数小于1.0X109/L和血小板计数小于50X109/L，血清胆红素高于3ULN治疗•干扰素的不良反应•1.流感样症候群•2.一过性骨髓抑制•3.精神异常•4.诱导自身免疫性疾病治疗•利巴韦林：800—1200mg/d，口服，与干扰素合用，降低复发率•新型抗丙肝病毒药物：索非布韦、达卡他韦等药物，口服，副作用小，疗程短（3个月），效果好，治愈率高，国内未上市丙肝预防•一.控制传染源•抗病毒治疗，减少传染机会，感染者不能从事食品加工、饮食服务，献血员严格筛查•二.切断传播途径•一次性注射器、阻断母婴传播、加强血制品管理•三.保护易感人群•丙肝目前无疫苗保护预后•1.急性丙型肝炎•60%--85%转慢性丙肝或携带者•2.慢性丙型肝炎•慢性丙肝患者较乙肝预后稍好•3.重型肝炎（肝衰竭）•预后差，病死率50%--70%,慢重肝病死率可达80%以上•4.淤胆型肝炎•急性效果好，慢性效果差•5.肝炎肝硬化•部分肝硬化可演变为肝癌