2010诊断学绪论石

南昌大学二附院石庆之教授诊断学（Diagnostics)基本理论基本知识基本技能基础医学临床医学诊断疾病的学科诊断学诊断学的内容病史采集和病历书写常见症状和体征体格检查实验室检查辅助检查诊断疾病的步骤和临床思维方法病史采集(问诊)通过医生与患者之间的提问与回答，了解疾病发生与发展的全过程，是病历书写的基本素材。症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉——通过问诊获得。体征：患者的体表与内部结构功能发生可察觉的改变——通过体格检查获得。体格检查医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法——视、触、叩、听、嗅诊体格检查常用的器具与患者甲状腺III度肿大双眼球突出二尖瓣面容白化病皮肤、巩膜黄染漏斗胸柯兴氏面容匙状指（反甲）三凹征浅部触诊、深部触诊深部触诊法（1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变（2）双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔肿物（3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点（4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾的触诊（浮沉触诊法）冲击触诊法示意图肝触诊示意图脾脏触诊示意图锁骨上淋巴结检查腋窝淋巴结检查直接叩诊间接叩诊间接叩诊法正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图心脏听诊肺部听诊呼吸气味：酒味—酒精中度；蒜味—有机磷中毒；烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；呕吐物：粪臭味—幽门梗阻、肠梗阻；常用实验室检查物理方法化学方法免疫学生物学方法血液分泌物排泄物细胞或组织病原学病理形态学器官功能骨髓细胞分析仪尿草酸钙结晶(无染色)血细胞分析仪多功能生化分析仪辅助检查心电图、肺功能、内腔镜检查超声波检查影像检查：X线、CT/核磁共振、PET-CT核医学检查X线照片机螺旋CT机核磁共振机核磁共振冠脉造影纤维支气管镜结合基础知识综合分析收集临床资料病史体检实验室辅助检查提出初步诊断诊断步骤和思维诊断学的学习要点学会如何与患者沟通，获取真实而客观的病史；学会如何正确地运用物理检查方法，发现和收集患者的症状和体征；学习和掌握常用实验项目选择的原则及实验结果的分析；建立和完善正确的诊断思维方式思考题什么是症状？什么是体征？体格检查的常用方法包括哪几种？深部触诊法包括哪几种？问诊(Inquiry）———病史采集问诊的概念及重要性问诊的内容问诊的方法问诊的技巧和注意事项对特殊人群如何问诊？问诊的概念问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问，从而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）。病史的采集配合系统的体格检查，即可对某些疾病提出初步诊断或印象。依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。全面系统的问诊用于住院患者重点问诊主要用于急诊或门诊问诊的重要性关于病史和体格检查的重要性美国著名内科专家Harvey提出了“五指诊断法”病史采集体格检查心电图影象及内腔镜实验室检查问诊是临床医师获取患者病史资料的主要方法，是医生诊治患者的第一步问诊是医生与患者沟通，建立良好关系的最重要时机，问诊时要有“三心”，即耐心、细心、关心问诊有时是体检和先进检查无法替代的,有些疾病通过问诊即可作出诊断问诊的重要性问诊的重要性在某些疾病早期，体检、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地为诊断提供依据。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。忽视问诊，易造成漏诊、误诊。问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能正确的问诊方法和良好的问诊技巧需要经过长期的学习和实践锻炼优质的问诊必须具备五个基本要素：静听、评价、询问、观察、理解问诊的重要性问诊的概念及重要性问诊的内容问诊的方法问诊的技巧和注意事项对特殊人群如何问诊？问诊内容包括三方面内容：一般信息（姓名、性别、年龄等、、、）疾病信息（主诉、现病史、既往史、系统回顾）其他个人信息（个人史、婚姻生育史、月经史、家族史）问诊内容——一般信息一般项目(generaldata):姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：问诊内容——疾病信息主诉(chiefcomplaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。即：本次入院的主要诉求+持续时间主诉要简明扼要，用1-2句话概括；一般在20个字以内；若有多个主诉内容则按发生的时间先后加以叙述；确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对于某系统疾患的诊断线索。问诊内容——疾病信息现病史（historyofpresentillness）：是病史中的主体部分，反映患病的全过程即疾病的发生、发展、演变和诊治过程等。既往史（pasthistory）：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。还包括预防接种情况、有否手术外伤史、有无药物过敏、有无输血等。问诊内容——疾病信息系统回顾（reviewofsystems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统，从上到下个人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史婚姻史（maritalhistory）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。问诊内容月经史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。家族史（familyhistory）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的疾病史。问诊的概念及重要性问诊的内容问诊的方法问诊的技巧和注意事项对特殊人群如何问诊？问诊的基本方法首先按照一定的顺序进行问诊其次根据病史的内容设计问诊的框架，有助对完整病史的收集再就是掌握全面系统的问诊内容和步骤，并且不断实践和强化问诊前医生向病人先作自我介绍，了解病人要求与愿望，并表示将尽可能地给予帮助；由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问，先由简单问题开始，再问需要思考和回忆才能回答的问题；问诊时态度要诚恳友善，注意力要集中；避免诱问或逼问；问诊的基本方法问诊的基本方法避免重复提问，注意提问的系统性、目的性和必要性；避免使用特定意义的医学术语；及时核实病人陈述中不确定或有疑问的情况；应尽可能地询问患者本人，如患者病情不允许问诊时可询问家属、亲友等，等待患者病情允许后再补问，并对以前问诊的内容加以更正或补充。问诊——一般项目一般项目先从介绍自已开始，说明自已的身份和问诊的目的，以得到患者或家属的配合一般项目中部分可以直接先问，敏感部分可以穿插在病史中询问问诊——主诉主诉（chiefcomplains）：为本次就诊的最主要原因及持续时间如“你哪里不舒服？有多长时间?”“你为什么来看医生？有什么问题需要帮助？这个问题发现多久了？问诊主诉不应以方言土话或含糊不清的词语来描述尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。有多个主诉则按症状出现的时间先后排列对当前无症状，但诊断资料和入院目的明显的患者，可直接采用入院目的作为主诉例如咽痛、发热２天畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”心窝难受好几天问诊——现病史现病史：现病史是病史的主体部分，是主诉的扩展，应与主诉的时间保持一致，包括疾病的发生、发展、演变和诊治经过等7个方面，必须认真、详细的询问。如先后出现几个症状，应按照时间顺序加以叙述，起病的情况及患病的时间主要症状特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况起病情况及患病的时间“请谈谈你起病的情况”“你生病多久了?是如何开始的？”例如：脑栓塞起病急骤；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。主要症状的特点包括症状所在部位、性质、持续时间、强度、发作频度、放射区域、加重或缓解的因素。不同疾病常有各自的症状特点。例如典型心绞痛多位于胸骨后，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，可向左肩放射，休息或者含服硝酸甘油后1~2分钟缓解，劳累或激动可以诱发。发病原因或诱因病因一般指外伤、中毒、感染等肯定可以致病的因素。诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等可以诱发或加重疾病的因素。例如李某某发热、寒战、咳嗽一天急诊入院，两天前出外郊游时淋雨。淋雨为诱因张某某，开车时出现交通意外，出现左侧胸痛、呼吸困难，摄胸片提示左侧第7、8前肋骨折。交通意外为病因疾病发展及其演变应详细询问主要症状的变化，注意新症状的出现，按时间顺序加以记录。例如长期抽烟的患者，有慢性支气管炎十年，因咳嗽加重、发热3天入院，除询问发热及咳嗽咳痰的特点外，还要询问其“有无气短？是活动后出现还是安静情况下存在气短症状？有无下肢浮肿？什么时候开始出现？以了解肺和心功能状态。伴随症状在主要症状的基础上出现的其他症状。问清伴随症状有助诊断和鉴别诊断，或可提示出现了并发症。某患者持续高热3天，39度以上，伴寒战、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰应提示肺炎球菌性肺炎。如高热持续不退一周，39度以上，伴表情淡漠、相对缓脉、纳差、腹胀，则应高度怀疑伤寒。按一般规律某种疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，它对诊断和鉴别诊断也有重要参考资料。例如：某患者聚餐后呕吐，怀疑自已食物中毒，医生除详细询问呕吐的有关症状外，还应询问患者有无腹痛、腹泻？有无参加聚餐的其他人发病?诊治经过在本次就诊前是否接受过其他医疗单位的诊治，若曾就医的话应询问进行过什么检查？检查结果？诊断？进行过何种治疗？使用过哪些药物？药物的剂量和使用时间？疗效如何？病程中的一般情况注意询问患者得病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。•慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)•第一个重点是起病：诱因、时间、症状•第二个重点是本次就诊的原因和目的。两个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病过程中变化和衔接•急性疾病：逐步升级问诊法疾病的发生、发展直到就诊，一问到底现病史问诊现病史问诊现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。小结后用过渡语言转入既往史的问诊。例如“你以前健康状况怎样呢?问诊——既往史既往史询问患者既往的健康状况。询问患者过去曾患过的疾病。包括传染性与非传染性疾病，特别是与现病有关的疾病。询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。询问过敏史和输血史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况，对过敏物质要详加询问。问诊——系统回顾可按如下方法问诊：1、初学者照着系统问诊大纲内容询问。2、掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。3、现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。4、记录阳性和有临床意义的阴性项目问诊提纲系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实。同样用过渡语言转入个人史的问诊。呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌代谢系统神经精神系统肌肉骨骼系统系统回顾内容：问诊——个人史个人史询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。询问患者的职业和工作条件。有无化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和接触时间(如疑为病因)。问诊——个人史询问患者的习惯和嗜好。询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。问诊—