中成药临床应用基本原则整

1辨证论治合理使用----中成药临床应用指导原则2主要内容一、中成药的定义及常用剂型二、中成药使用中存在的问题三、中药注射剂的安全性问题四、中药注射剂发生ADR的可能原因五、中药注射剂不良反应的预防六、中成药临床应用指导原则3一、中成药的定义及常用剂型4中成药：是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药的处方是根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。--《中成药临床应用指导原则》国中医药医政发〔2010〕30号5中成药的常用剂型固体剂型—散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂半固体剂型—煎膏剂、软膏剂、凝胶剂液体剂型—合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、注射剂气体剂型—气雾剂6二、中成药使用中存在的问题7中西医学治疗方法的不同西药适应症——化学结构、受体西医—辨病西药—治病中药作用——药性（寒、热、温、凉）中医—辨证中药—治证同病异治异病同治8中成药使用中存在的问题热证热者寒之误用热药——火上浇油寒证寒者热之误用寒药——雪上加霜9证与病有着极大的差别临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后果。例：患者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重，呕吐加重。原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉迟。——寒证分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。（雪上加霜）（热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。）10骨折的三期辨证施治骨折初期即损伤１－２周内，为血肿期，由于筋、骨和脉络的损伤，血离经脉，凝聚成淤，淤积不散，经络受阻，气血不得宣通，肿痛即作。若淤不去，则经脉不通，气机阻滞，筋骨不得气血濡养，将影响骨折愈合连接。因此治应活血化瘀，消肿止痛为主。常用中成药有：七厘散，三七伤药片，跌打七厘片，龙血竭片，活血止痛胶囊，独一味软胶囊，云南白药胶囊。11骨折中期损伤后３周到骨折接近临床愈合的时期，为血肿机化期。次期肿胀渐消，疼痛明显减轻，但淤肿虽消而未尽，骨折尚未连接，故宜接骨续筋为主，兼调各脏腑功能。常用中成药有伤科接骨片，虎力散，愈伤灵胶囊等。12骨折后期骨折接近临床愈合至骨折已坚固愈合，功能基本恢复的时间，为骨折恢复期。此期骨折已有骨痂生长，但不够坚固，肢体功能尚未完全恢复，伤肢部分软组织粘连，若兼受风寒湿外邪，遇天气变化时则有微肿，痛麻，冷热等不适征候，且由于骨折后损伤气血，元气虚弱，肝肾亏虚，故宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主兼温通经络。常用中成药有：丹郁骨康丸，骨康胶囊，肾骨胶囊，骨舒康颗粒，仙灵骨葆胶囊，治伤胶囊。13三、中药注射剂的安全性问题14(一)中药注射剂的发展历史▲传统中药剂型丹丸散膏▲中药注射剂系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。15▲1941年，八路军129师制药所研制出了柴胡注射剂，并小量制备用于临床，为防治流感做出了不凡的贡献，也获得了晋冀鲁豫边区的奖励。1954年，武汉制药厂开始批量生产柴胡注射剂，使其成为中国第一个工业化生产的中药注射剂。▲60年代初期，20多个品种（静注）茵栀黄注射液板蓝根注射液▲70年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资料报道的就有700多种。16目前已有国家批准文号的中药注射剂总计136个1.卫生部药品标准中药成方制剂（1998年之前颁布）：71个（-2）2.中成药地标升国标品种（(国家中成药标准汇编1999~2002）：42个3.2005版药典：4个（-2）4.1985~1998年国家卫生部批准的中药注射剂新药(新药转正标准)：10个5.1999年《新药审批办法》以来：17个17按照1999年《新药审批办法》批准的二类中药注射剂1、心脉隆注射液：单味，蟑螂(蜚蠊)062、大株红景天注射液：单味，063、注射用丹参多酚酸盐：单味，054、注射用黄芪多糖：单味，045、注射用红花黄色素：单味，056、康莱特注射液：单味，Z109700917、人参糖肽注射液：单味，肌注，人参糖肽，01、WS8、疏血通注射液：2味，水蛭、地龙。019、喘可治注射液：2味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，01181999年《新药审批办法》以来批准的二类中药注射剂10、参芪扶正注射液：2味，党参、黄芪，9911、热毒宁注射液：3味，青蒿、金银花、栀子，0512、痛安注射液：3味，青凤藤、白屈菜、汉桃叶，0513、肾康注射液：4味，大黄、黄芪、丹参、红花。0414、得力生注射液：4味，红参、黄芪、生蟾酥、生斑蝥0115、川参通注射液：4味，丹参、川芎、当归、麦冬，0216、血必净注射液：5味，红花、赤芍、川芎、丹参、当归。0417、痰热清注射液：5味，黄岑、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘0319(二)中药注射剂与中药的区别复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等∵提纯、精制，大分子活性成分去除痕量但具极强生物活性的成分损失性味、归经、功效等中药特性略有余存∴≈≠中药也就是我们今天所指的中药注射剂L国药准字Z单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根素等∵性味、归经、功效等中药特性无存∴≠中药按化学制剂管理国药准字H20中药注射在保存传统中药特色的基础上，具有生物利用度高，作用迅速等特点，目前已开始广泛用于临床。一直以来，中药制剂给人的印象是：因为是天然药物，所以中药比西药安全，不良反应小。但是，近几年有关中药注射剂不良反应报道增多，其临床的安全性逐渐受到质疑。2006年6月，国内许多媒体纷纷报道了鱼腥草注射剂因存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使用的事件，在民众中引起了强烈的反响，霎时间，对于中药注射剂“毒副作用”问题如“黑云压城城欲摧”，大有谈中药注射剂色变之势。很多医院都限制了中药注射剂的购进和使用。(三)中药注射剂的安全性问题21葛根素注射剂（2003）鱼腥草注射液（2006）刺五加注射液（2008）茵枝黄注射液（2008）双黄连注射液（2008）香丹注射液（2009）清开灵注射液（2009）……22针对多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用，为保障医疗安全和患者用药安全，卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局于二○○八年十二月二十四日联合下发卫医政发〔2008〕71号文《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》23一加强中药注射剂生产管理、不良反应监测和召回工作二加强中药注射剂临床使用管理要求医护人员按照《中药注射剂临床使用基本原则》，严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。三发布了《中药注射剂临床使用基本原则》.24（四）中药注射剂不良反应的特点（1）多发性：多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发生，发生率和严重程度均明显高于口服药；临床报道的中药不良反应中，中药注射剂引起的不良反应占四分之三。（2）临床表现的多样性：不良反应常涉及多个器官。以过敏反应和发热反应为多见。皮肤粘膜及附件44.04%发热20.73%心血管系统9.33%神经系统6.94%消化系统5.18%泌尿系统0.52%25（3）品种差异性：复方制剂的不良反应多于单方制剂；（4）厂间、批间差异性；（5）配伍禁忌性：与一些药物配伍或联合应用可引起明显的不良反应。26四、中药注射剂ADR产生的原因27(一)药物本身的原因(二)临床不合理应用的原因(三)配伍方面的原因(四)配液操作方面的原因(五)机体方面的原因(六)贮存不当的原因28(一)药物本身的原因1、中药材产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条件影响，药材所含成分及含量可有较大差异，不同来源的同一药材差别就更大。道地药材—“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同”。生态环境条件即物种形成的地理、气候、水质、土壤、生物链是物种成型的前提和关键，万物都是环境的产物，生态环境质量不同，物种自然会存在差异。对策：药材固定产地，推广规范化种植292、生产工艺中药注射剂成分复杂，制备工艺比化学药品的制备更难掌控。经过提取、灭菌后，仍混有蛋白质、鞣质、胶质、淀粉等多种杂质；提取过程中受温度和压力变化的影响，某些成分可能发生变化，形成引起不良反应的新物质。目前我国的制备工艺低下，质量不稳定，同一种注射剂难以保证有相同的纯度及效果。如同一厂家的双黄连注射液，不同批号的药物纯度也不一样。不同厂家生产的产品差别更大。对策：提高生产工艺水平303、药用辅料—增溶剂吐温80用量较大无严格的毒理、安全性的筛选研究吐温80为实验性致癌物，对生殖有影响，有致突变报道，可能引起溶血或过敏。对策：选用优质的药用辅料。如泊洛沙姆（poloxamer）188替代吐温80。无溶血作用，作为静脉乳剂的乳化剂和稳定剂很安全在体内不参与代谢，90%肾排泄，10%胆汁分泌。314、微粒异物①由于中草药成分复杂，在提取精制过程中，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等，以胶态形式存在于药液中，与输液配伍后发生氧化、聚合。②输液的ｐＨ值对加入的中草药注射剂的稳定性的影响。如一些生物碱、皂苷等配伍后，由于ｐＨ值的改变而析出，导致微粒的增加。③有的药物与葡萄糖分子的相互吸附产生微粒。药典规定：100m1以上静脉滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超过20粒，含25μm以上微粒不得超过2粒。对策：超滤—1万分子量超滤膜能较好地去尽热源、过敏原)32(二)临床应用不合理的原因1、超功能主治用药“功能主治”是说明书中最重要的内容之一，“功能”是根据处方组成、中医药理论和临床试验结果以中医理论规范表达的治疗原则。一般来讲，说明书中所列的“主治”必须有充分的临床证据支持，应来源于规范的临床试验。超功能主治用药是中药注射剂临床使用过程中最常见的不合理用药现象，包括两个方面：①未按照中医辨证论治理论指导临床用药；②超出说明书西医诊断的疾病范围用药。33案例：患者，女，26岁，妊娠期因羊水过多以香丹注射液30mL+5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注治疗，输液2小时后出现寒颤高热、全身胀痛、头痛乏力、呼吸困难，血压90/50mmHg，经吸氧、补液、静脉推注地塞米松10mg等对症处理，3天后症状好转出院。分析：香丹注射液说明书注明“用于治疗心绞痛、亦可用于心肌梗死”，患者因妊娠羊水过多使用该药，属于超出“主治”范围用药；另外，说明书注明其使用剂量为10～20mL，此病例还存在超剂量使用的问题。34中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但每种中药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。作为姓“中”的中药注射液在临床应用时也不能离开中医诊疗的基本原则—辨证论治，只有对疾病做出正确的中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。西药的适应症是由其化学结构决定的，而中药的作用取决于药性，注射剂也不例外，中药注射剂本身属什么药性，一般情况下，在药品说明书上是看不出来的，不了解中药其结果必然是盲目使用。目前大部分大型综合性医院中90%的中药注射剂由西医生所开，这些对中医药理论知识缺乏的临床医生在应用中药注射液时，在适应症的选择上必然就少了辨证论治，而多了“望文生义”，从而在临床上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。对策：应该以中医理论为指导辨证论治，不能简单地按药品说明使用。352、超剂量、长期连续使用致不良反应“用量”即药物的使用剂量，原则上是根据临床试验结果得出临床推荐的使用剂量或常用剂量范围。未按说明书用量使用中药