2015.6月护理查房 (1)

护理查房2015年6月主查护士：冯浩云被查护士：吴灵丹病史汇报基本情况姓名：林爱蓉性别：女年龄：78岁住院号：15003781入院时间：2015.05.06中医诊断：中风-气虚血瘀证西医诊断：1.脑梗塞；2.高血压3级；3.2型糖尿病；4.2型糖尿病性周围神经病；西医诊断：5.2型糖尿病伴眼并发症；6.老年性痴呆；7.脑萎缩；8.肺部感染；9.腰椎间盘突出；10.周围动脉硬化症；11.主动脉瓣硬化。主诉：言语不能伴四肢乏力2月余。现病史：肢体活动不能，言语不能，意识不清。既往史:高血压，2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；体格检查一般体检（床边）望:患者神清，精神一般，被动体位，发育正常，营养一般，平车推入病房合作。舌暗红，苔薄白，脉弦细。闻：无异味。问：呼之无应答。切：切脉、脉弦细。肤温正常、腹部柔软。专科检查•发育良好，营养中等，神志清，精神可。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。言语不能，肢体活动不利，四肢肌力1-级，左侧上肢肌力0级，四肢肌张力正常。纳可，眠安，小便调，大便排出困难，约1-2天1次。辅助检查心脏彩超示：左室舒张功能减退。胸部平扫示：考虑右肺下叶坠积性炎症，肺气肿，肺动脉高压，主动脉硬化，双侧胸膜增厚。头颅MR示：双侧放射冠及额顶叶多发腔隙性脑梗塞，DWI示放射冠部分病灶为急性梗塞；脑萎缩，脑白质病，脑动脉粥样硬化。辩证分型患者本次为慢性起病，患者年过四十而阴气自半，脉络空虚，风痰乘虚入络，且患者平素嗜食肥甘厚味，痰湿内生，风痰痹阻、流注四肢经络，经气不利，气血运行失畅，瘀血阻滞，筋脉失于濡养，则见肢体麻木，甚则半身不遂，清窍失养，感受寒凉后更加影响气血运行，则见头晕，舌质暗，舌苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血、痹阻脉络之象，四诊合参，本病属“中风后遗症”之“气虚血瘀”之证。治疗经过中药汤剂予以疏风祛痰，化瘀通络药物。康复评定后予吞咽功能障碍训练、运动疗法、等速肌力训练、中频脉冲电治疗、中药熏洗治疗、隔物灸法、穴位贴敷治疗、低频脉冲电治疗、改善肢体功能。予微针针刺以疏经通络、电针、头皮针。活血通络：血塞通注射液静滴。改善脑代谢：胞磷胆碱纳片;降压：缬沙坦分散片、苯磺酸氨氯地平片;营养神经：注射用单唾液酸四已糖神经节苷脂钠;营养支持：复方氨基酸静滴、肠内营养液鼻饲;保护胃粘膜、抑制胃酸：兰索拉唑片;促进胃肠蠕动：凝结芽孢杆菌活菌片;改善末梢循环：硫辛酸注射液。健康宣教（床边）1、保证房间空气流通，随天气变化增减衣被，注意保暖。加强患肢功能锻炼，并注意劳逸结合。2、保持口腔清洁，摄取足够水分，协助患者行口腔护理。做好二便的护理，及时清理排泄物。保持患者会阴清洁。3、防止肺部感染则应多翻身拍背咳痰，每隔2h翻身1次，保持室内空气流通，注意进食安全，防止食物、水误吸入气管。4、饮食宜燥湿化痰、醒神开窍之品，如川贝冰糖炖梨、萝卜炖麦芽糖等食品。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果。少油腻、易消化，忌肥甘、辛辣等刺激之品。5、遵医嘱按时、准确用药。6、避免情绪激动，解除病人不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利情绪，保持心情平和。耐心做好情志护理，避免不良刺激。对患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。7、生活要有规律，保证充足的睡眠。保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。8、加强护患沟通，从简单的字、音、词开始，耐心指导病人，促进患者说话。9、对患者家属进行手卫生的宣教，做好床旁隔离，防止交叉感染。中医/（专科）护理示范操作（床边）体外排痰协助患者摆好正确体位，采用侧卧位，打开仪器开关，调节频率20-30次/秒，定时10-15分钟，仪器工作正常后，就可以将叩击头抵至病人身上，按照从下至上，从外至内的顺序进行振动排痰。隔物灸法取适量艾炷，放入灸盏中，选定穴位，每处灸5～10分钟，一般病证以灸处呈现红晕、温热为宜，避免烫伤。每日一次，7～10天为一疗程。中药熏洗治疗针对患者病情遵医嘱予中药磨粉，冲泡后先熏后洗，具有消肿止痛、活血通络、温经散寒等作用。每日一至两次，每次20～30分钟，水温控制在38～45°C左右，避免烫伤。7～10天为一疗程。耳穴埋豆是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，从而以达到治疗目的的一种外治疗法。每次以贴压5～7穴为宜，每日按压3～5次，隔1～3天换1次，两组穴位交替贴压。两耳交替或同时贴用。冰刺激采取连续口腔舌根后部“冰刺激”来进行“摄食”训练，通过对软腭舌根及咽后壁等黏膜肌肉进行冷刺激来提高软腭和咽部的敏感度，使患者吞咽反射机能逐渐恢复。主要护理问题及主要中医护理措施一、肢体活动障碍与淤血阻滞脑络、气血不通有关。预期目标：左上、下肢肌力达到2～3级护理措施：1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人家属共同制定护理计划。2、肢体运动功能康复经常进行肢体按摩和被动运动，每天3～4次，每次时间由短到长，逐步提高肌力和关节功能，配合康复治疗师给病人做神经肌肉电刺激，促进肢体功能恢复，并配合药物治疗，按摩、针灸、理疗，促进患肢血液循环，以利于功能恢复。护理评价：患者左上、下肢现能有轻微弯曲动作。二、营养失调与饮食摄入不足有关预期目标：病人保持良好的营养状态。护理措施：1、供给足够的水分，饮食宜清淡易消化低盐低脂低糖高蛋白高维生素。2、每日饮食宜少量多餐，避免过稀过干，以免引起呛咳等不适。3、尊医嘱食用营养液。护理评价：患者饮食基本正常。三、便秘与长期卧床，气虚推导无力有关预期目标：避免便秘的发生。护理措施：1.关心安慰病人，消除精神压力。2.观察病人排便情况，掌握排便时间。3.如有便秘应使用开塞露帮助排便或遵医嘱服用软化大便的药物。4.及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。护理评价：目前排便时需开塞露帮助。四、知识缺乏与对疾病不了解有关预期目标：对疾病有一定的了解。护理措施：1、告知患者及家属疾病的发生原因，护理措施，预后情况及康复状况。2、情志指导3、饮食指导4、休息活动指导护理评价：患者及家属对疾病已了解，并配合治疗。五、吞咽困难与吞咽功能障碍有关预期目标：防止出现营养不良。1.主要是要防止饮食、饮水的呛咳，造成病人窒息或吸入性肺炎。2.尽量避免卧姿饮水、进食，而应采取坐姿进食和饮水。3.病人可以先使用吸管食用流质，慢慢地吸入，逐步训练咽部协调动作。4.出现进食呛咳时要让病人侧卧，拍背以帮助病人把呛入物咳出。5、为患者进行冰刺激及使用吞咽治疗仪进行治疗。护理评价：现患者运用胃管进食，未出现营养不良。六、坠积性肺炎与长期卧床有关。预期目标：防止坠积性肺炎加重。1、保持病室通风，空气清新，防止交叉感染。2、遵医嘱给予患者体外排痰，鼓励患者有效咳嗽，及时咳出痰液，避免痰液潴留。3、鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。4、遵医嘱给予患者雾化吸入。护理评价：患者右肺下叶坠积性炎症较前吸收。六、皮肤溃疡与大小便失禁，环境潮湿有关。预期目标：使破溃处皮肤恢复健康。1、遵医嘱给予会阴护理，保持会阴清洁。2、遵医嘱给予患处换药，保持臀部干燥清洁。3、给予患者勤翻身拍背，防止患处长期受压。护理评价：患者伤口干燥，渗出减少。潜在的护理问题一、有坠床的可能与肢体活动不利有关护理措施：1.提供安全方面的住院环境，灯光合适，走廊设置扶手，床栏等，患者肢体活动不利、告知患者家属注意患者安全，如躁动、可加床栏或约束带固定。2.评估病人的能力，做好防跌倒宣教工作，患者外出功能锻炼时，医务人员应协助家属把患者安全转移到轮椅或过床。二、有发生压疮的可能与长期压迫，淤血停滞，肌肤失养有关。护理措施有以下几点：1、每2小时给患者翻身1次，按摩局部骨隆突处，每次按揉3～5分钟，以促进血液循环，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。3、每天给予温水擦浴，促进机体血液循环。三、有泌尿系感染的可能与长久卧床有关。护理措施有以下几点：1、指导患者家属多给患者饮水、每天饮水量应达1500ml以上，大量饮水可使尿量增多、冲刷尿路，促进废物排泄。2、给患者制定饮水计划表，告知患者家属每日定时给患者饮水，以便养成定时排尿的习惯。四、肢体变形与肢体瘫痪，被动体位有关1、患侧卧位，健侧卧位。体位是否正确摆放对患者后期的康复非常重要，正确的体位摆放可以预防骨骼肌畸形，预防褥疮，预防循环功能异常。2、体位护理工作主要有：病人的仰卧位睡姿；病人的健侧卧位睡姿；病人的患侧卧位睡姿；病人的床上与轮椅坐姿。3、保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15～30℃。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90℃，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。目前还存在的护理问题？皮肤溃疡护理疑难问题？坠积性肺炎谢谢