2018年新生儿窒息复苏

新生儿窒息复苏妇产科xxxxx2018年6月13日2/68前言新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫，或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。3/68复苏准备初步复苏（A，气道）正压通气（B，呼吸）目录1234胸外按压（C，循环）5药物治疗（D，药物）4/68一、复苏准备：••每个新生儿出生时，都必须有至少一名受过培训熟练掌握复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加，组成复苏团队。准备必要的设备––打开辐射暖箱电源检查复苏器械和用品人员和设备5/68用品•••氧气设备•••••••吸球喉镜(0，1号）气管导管吸引器吸氧设备8号鼻饲管(2.5，3.0，3.5,4.0不同型号）•••金属芯剪刀注射器(1ml，5ml，10ml，20或50ml)婴儿复苏气囊面罩手套•辐射保暖台•听诊器6/68如有条件应准备：•••脉搏氧饱和度仪空氧混合仪T-组合复苏器7/68药品••肾上腺素1：10000扩容剂NS或林格氏液8/68复苏准备:高危因素•多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿是否需要复苏。新生儿窒息的相关高危因素产前因素糖尿病妊娠高血压、慢性高血压胎儿贫血或同族免疫曾死胎、新生儿死亡妊娠中后期出血孕妇感染孕妇心、肺、肾疾患甲状腺、神经疾病羊水过多、过少胎膜早破胎儿水肿过期妊娠多胎妊娠胎儿大小与孕周不符孕期用药，如镁剂孕妇吸毒胎儿畸形或异常胎动减少无产前检查年龄＜16,＞35新生儿窒息的相关高危因素产时因素急诊剖宫产产钳、吸引器分娩臀位（异常先露）早产、急产羊膜炎胎膜早破（＞18h）滞产（＞24h）第二产程延长（＞2h）巨大儿持续胎心过缓胎心图型可疑产妇使用全身麻醉剂子宫强直性收缩产前4h内用过麻醉剂羊水胎粪污染脐带脱垂胎盘早剥前置胎盘明显产时出血11/68为什么早产儿更危险?肺表面活性物质缺乏脑发育不完善，缺少呼吸驱动肌张力低，自主呼吸更困难大脑血管脆弱，易发生颅内出血皮肤薄、表面积大、脂肪少，致大量散热,体温调节能力差血容量少，更易受失血低容量的危险感染组织更易受到过度氧气的损害新生儿都需要有时需要很少需要评价新生儿出生后的反应保持体温，摆正体位，通畅气道，擦干全身，触觉刺激必要时给氧建立有效的呼吸气囊和面罩气管插管胸外按压用药13/682016年中国新生儿复苏指南流程图14/68二、初步复苏A框（Airway，气道）15/681是否足月？••••2羊水是否清？3是否有哭声或呼吸？4肌张力是否好？快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：16/68四项均为“是”的常规护理：•••••••婴儿和母亲在一起彻底擦干，必要时清理气道母婴皮肤接触保暖和维持正常体温延迟结扎脐带（生后1-3分钟）持续评估生命体征支持母乳喂养17/68初步复苏••保持体温摆正体位，必要时(分泌物量多或有气道梗阻）清理气道••彻底擦干全身，拿走湿毛巾刺激呼吸强调：清理气道仅在必要时(分泌物量多或有气道梗阻）18/68保暖措施••产房温度设置25℃-28℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置32℃-34℃，或腹部体表温度36.5℃••早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。•有条件的医疗单位复苏胎龄32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上19/68保持体温防止体热丢失：•将新生儿放在辐射热源下•••彻底擦干（吸引后）拿开湿毛巾，使热源接照在新生儿身上复苏新生儿所用的辐射加热器20/68摆正体位，开放气道按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁、喉和气管成直线21/68清理气道（分泌物量多或有气道梗阻）••用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻（M在N之前）清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和心动过缓及延迟自主呼吸的开始（迷走神经性兴奋）。吸引时间应为10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。22/68关于羊水胎粪污染是否进行吸引••2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪2016年中国指南推荐，当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。•如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。23/68有羊水胎粪污染评估新生儿有无活力：•有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌张力好。•如有活力：––不需气管插管吸引胎粪可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔24/68有羊水胎粪污染新生儿无活力无呼吸或喘息样呼吸、心率100次/min、肌张力弱，3条具备1条：进行气管插管吸引胎粪，供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器•••••拔出插管的过程中进行吸引3-5秒完成，全程20秒完成25/68彻底擦干•彻底擦干全身–脸、头、躯干、四肢、后背拿走湿毛巾重新摆正体位••26/68触觉刺激••••快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。经过擦干的刺激后，部分新生儿会建立自主呼吸如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。27/68具有潜在危险性的刺激形式••••••拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动28/68评估：呼吸、心率••初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。•如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。29/68呼吸困难和/或持续紫绀的处理••初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有轻微紫绀，不再评估肤色及常压给氧。如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给常压给氧或持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。•30/68通过氧气导管常压给氧31/68进行常压给氧••加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为5L/min32/68通过氧气面罩常压给氧33/68B框（Breathing,呼吸）三、正压通气34/68正压通气的指征••无呼吸或喘息样呼吸心率100次/min肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。35/68正压通气装置的类型•••自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器36/68新指南关于用氧的建议•••推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%-40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（见流程图）。•胸外按压时给氧浓度要提高到100%。37/68通气量新生儿气囊的容量为240ml,足月儿每次通气量需要10-20ml（4-6ml/kg)，小于气囊容量的1/10，早产儿应给更小的气体容量，避免肺损伤。38/68面罩的安放•大小合适必须覆盖：下颌尖口•鼻面罩密闭是获得有效正压的基础。39/68正压通气频率每分钟40-60次大声记数以保证每分钟40-60次呼吸40/68正压通气有效的表现••••胸廓起伏良好心率迅速增加SpO上升2开始自发呼吸41/68婴儿情况无改善，心率100次/min,胸廓无适当起伏可能原因：•••面罩不密闭气道阻塞压力不够42/68胸廓起伏不良的原因和纠正措施（矫正通气步骤）原因措施密闭不够气道阻塞重新放置面罩，将下颌向前抬重新摆正头部位置检查有无分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开增加压力直到胸廓起伏考虑气管插管压力不够43/68持续气囊面罩正压通气2min经口插入胃管以减轻胃胀气胃胀气时••抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入44/68插入胃管：物品•••8F胃管10-mL注射器胶带45/68经口插入胃管：测量长度46/68插入胃管:方法••••经口插入胃管插入后连接注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部47/68C框（Circulation，循环）四、胸外按压48/68胸外按压:指征•经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。•尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。49/68胸外按压:给氧浓度••当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到氧饱和度目标值。50/68胸外按压：位置胸骨下三分之一双乳头连线中点下方避开剑突•胸外按压的解剖标志51/68胸外按压：手法•拇指法•双指法•因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响做脐静脉插管，拇指法成为胸外按压的首选方法。52/68胸外按压:拇指法••双手拇指端按压胸骨，根据新生儿体型，双拇指重叠或并列。其余四指环抱胸廓支撑背部。53/68胸外按压:拇指法•压力必须作用在胸骨上•在按压胸骨过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并通气54/68胸外按压：双指法••用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部55/68胸外按压：双指法注意手指必须垂直于胸骨56/68胸外按压：力度与深度•按压深度为胸廓前后径的三分之一57/68胸外按压和人工通气的比率••2015年国际指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。58/68胸外按压：与通气相配合••4个动作1个周期，应耗时约2s每分钟应有120个“动作”（90次按压和30次呼吸）59/68胸外按压：按压时间••为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应持续45秒或更长。因此，在建立协调的胸外按压和人工通气后，要在至少45~60秒后才能够短时间停下来测定心率。脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。60/68胸外按压：并发症••肝脏受损肋骨骨折61/68效果评估在45－60次/分胸外按压和正压通气后测心率。如心率是:1、60次/分，则停止按压，45－60次/分呼吸频率继续正压通气。2、100次/分，则停止按压，如新生儿有自主呼吸，逐渐停止正压通气3、60次/分，气管插管（如前边未作）并给肾上腺素，给肾上腺素首选静脉途径，气管插管是继续正压通气更可靠的方式。62/68四、药物治疗D框（Drug,药物）63/68•新生儿复苏时，很少需要用药。•新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。64/681·肾上腺素：指征：45~60S的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min.剂量:新生儿复苏应使用1:10000的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3ml/kg;气管内用量0.5~1ml/kg。必要时3~5min重复一次。给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。65/682扩容剂：指征：有低血容量,怀疑失血或休克的新生儿再对其他复苏措施无反应时。扩容剂:推荐生理盐水。方法：首次剂量为10ml/kg,经脐静脉或外周静脉5~10min缓慢推入。必要时可重复扩容一次66/683.其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4.脐静脉插