中草药与化学药的相互作用

中草药与化学药的相互作用中山大学药学院中山大学临床药理研究所黄民背景中草药与化学药相互作用概述中草药与化学药代谢性相互作用的评价技术与方法中药与化学药的相互作用的临床意义国际上对中草药管理的相关准则及对其相互作用研究的指导原则结语1.背景背景中草药的应用日趋广泛：——约30%的英国人接受过草药治疗，一年的费用约3100万英镑；德国应用草药的药费更高达13亿英镑；美国替代医学（如：草药、针炙、推拿等）的就诊人数甚至超过就诊于全科家庭医生的次数。中草药的研发——21世纪制药工业的热点。背景一般认为：中草药为天然的物质，比较安全，不良反应少，而且治疗费用较低，对某些西药无效的疾病有一定疗效。错误认识：中药不良反应的发生数与严重程度均低于西药；“中药无毒性，无副作用，无过敏反应等”；中药“有病能治病，无病能健身”。中草药导致的用药风险受到重视和关注1968~1999年间WTO收到8985份与草药不良事件相关的报告日本的小柴胡汤事件欧洲的马兜铃酸事件美国、加拿大的麻黄素减肥药事件我国中药注射剂背景背景有资料表明，57.4%服用化学药的患者同时服用中药；13.7%服用中药汤剂的患者又加服化学药，中西药联合应用的机率相当大。但在中草药与化学药合用的同时，一方可通过抑制或诱导药物代谢酶在代谢环节产生作用的干扰，或通过配伍不当引起理化方面的配伍禁忌，结果使另一方疗效增强甚至产生毒副作用，或疗效减弱甚至治疗失败，从而产生相互作用。2.中草药与化学药相互作用概述Herbdruginteractions中草药与化学药的合用，增大了药代动力学和药效学相互作用的可能性。有关中草药和化学药相互作用的报道不断增多，这种相互作用发生率可能高于化学药间的相互作用，其原因可能为：HerbDrugInteractions……其原因可能为：1)中草药含有多种活性成分,每种成分或多或少都对药物相互作用有贡献,也增加了产生相互作用的机会。2)大多数中草药未经科学的临床前和临床评价。3)大多数中草药缺乏良好的质量控制而无法确定其成分。4)许多国家未设立综合监督体系以监控中草药不良反应和中草药与化学药的相互作用。HerbDrugInteractions1)含生物碱的中草药与化学药的相互作用如黄连、黄柏、乌头、延胡索等，含有大量的生物碱。当与含金属离子的化学药如，硫糖铝、西地碘、枸椽酸铋钾合用时，金属离子可和生物碱络合产生沉淀，影响吸收，降低疗效。当与强碱性药物合用，如碳酸氢钠会影响生物碱类药物的解离度、妨碍吸收，使治疗作用降低。含颠茄类生物碱的中草药与洋地黄类药物合用时，前者可使胃排空减慢，肠蠕动减慢，增加洋地黄类药物的吸收，易导致洋地黄中毒。2.1常用中草药与化学药的相互作用（配伍禁忌）2)含甙类的中草药与化学药的相互作用如人参、黄芩、大黄、西洋参等富含甙类。不宜与酸性的化学药如，维生素C、烟酸、谷氨酸等合用，因为在酸性条件下，可使甙类分解为甙元和糖，使中药疗效减低。含氰甙成分的桃仁、杏仁、白果等，不能与麻醉、镇静、止咳药如可待因、吗啡、苯巴比妥等联用，以免加重麻醉、镇静、止咳药的呼吸抑制作用。2.1常用中草药与化学药的相互作用（配伍禁忌）3)含鞣质较多的中草药与化学药的相互作用如大黄、五倍子、老鹤草、地榆、虎杖、诃子等含鞣质较多的中草药，与红霉素、利福平、制霉菌素、林可霉素等同服时，可生成鞣酸盐沉淀物，不易被吸收，降低各自的生物利用度和药效。含水合型鞣质的五倍子、地榆、诃子对肝脏有一定毒性，与有肝毒性的化学药，如氯丙嗪、红霉素、利福平、异烟肼合用时，肝毒性增加易发生药源性肝病。2.1常用中草药与化学药的相互作用（配伍禁忌）4)含酸性成分的中草药与化学药的相互作用含有机酸的中草药如五味子、女贞子、山楂、山茱萸等，与碳酸氢钠、胃舒平、氨茶碱等碱性药物同服，由于酸碱中和，使中西药均失效。与氨基甙类抗生素同服，可减少后者的吸收，影响疗效。与弱碱性化学药如利血平、东莨菪碱等合用时，会使肾小管对后者的重吸收减少，排泄增多，降低疗效。2.1常用中草药与化学药的相互作用（配伍禁忌）5)含碱性成分的中草药与化学药的相互作用与弱酸性化学药如阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛、头孢类抗生素等同用时，可使这些药物的离子化程度增高，肾小管对其重吸收减少，排泄增加，血药浓度降低，影响疗效。与氨基甙类抗生素同服，使后者吸收增加，排泄减少，提高血药浓度和疗效。与左旋多巴同服，可使相当部分左旋多巴分子降解，生成无生物活性的黑色素，降低疗效。2.1常用中草药与化学药的相互作用（配伍禁忌）2.2Examplesofherb-druginteractions2.2Examplesofherb-druginteractions2.2Examplesofherb-druginteractionsDrugHerbResultofinteractionDigoxinGumguar,StJohn’swort,wheatbranDecreasedplasmadigoxinconcentrationAspirinGinkgoSpontaneoushyphemaVerapamilStJohn’swortDecreasedbioavailabilityofverapamilWarfaringarlic,ginkgo,ginseng,greenteaStJohn’swortOver-anticoagulationDecreasedanticoagulanteffectClinicalinteractionsbetweenherbalmedicinesandconventionalcardiovasculardrugsDrugHerbResultofinteractionAlprazolamStJohn’swortKavaDecreasedplasmalevelsofalprazolamSemicomatosestateCaffeineEchinaceaReductionofcaffeineoralclearancePhenelzineGinsengSleeplessness,tremorandheadachesTrazodoneGinkgoComaMidazolamEchinaceaStJohn’swortIncreased(oralmidazolam)ordecreased(systemicmidazolam)clearanceDecreasedplasmalevelsofmidazolamClinicalinteractionsbetweenherbalmedicinesandconventionaldrugsaffectingthecentralnervoussystemDrugHerbResultofinteractionestradiolnorethindroneStJohn’swortBreakthroughbleedingcyclosporineStJohn’swortdecreasedplasmalevelsMetforminchlorpropamidegumguargarlicandkarelareducedtheabsorptionfallinglucoselevelspenicillingumguarthepeakpenicillinconcentrationandtheAUCwerereducedprednisoloneliquoriceincreasedtheplasmaprednisoloneconcentrationsClinicalinteractionsbetweenherbalmedicinesandotherdrugs代谢性药物相互作用是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时,在代谢环节产生作用的干扰,结果使疗效增强甚至产生毒副作用,或疗效减弱甚至治疗失败。由于代谢是大多数药物药动学的重要环节,因此,代谢性药物相互作用具有重要的临床意义。2.3代谢性相互作用这种代谢性相互作用96%是由CYP450酶介导的。越来越多的研究发现很多中草药可能是CYP450酶亚型的潜在底物、诱导剂和/或抑制剂:圣约翰草:CYP3A4诱导剂葡萄柚汁:CYP3A4抑制剂大蒜中的硫化物:CYP2E1抑制剂2.3代谢性相互作用圣约翰草St.John’sWortSJW含20多种成分，包括黄酮醇、黄酮醇糖苷、双黄酮、萘并二蒽酮类、酰基间苯三酚、利胆醇等。圣约翰草St.John'sWort圣约翰草在欧美各国广泛用于轻、中度抑郁症的治疗。90年代以来发现SJW可引起临床药物相互作用，能与SJW发生相互作用的药物包括环孢霉素、印地那韦等等。St.John‘swort是中草药-化学药相互作用报道中最常见的草药(54casesof180cases).St.John’sWortSJW能诱导CYP3A4，是引起临床药物相互作用的重要原因.SJW与环孢霉素、印地那韦、地高辛合用，能显著降低这些药物的血药浓度。DrugMetabRev.2003;35(1):35-98InductionofCYP3A4and2B6byhyperforinofSt.John’swortthroughpregnaneXreceptor(PXR)activation.ThebindingofhyperforintoPXRproducedacomplexwhichwasconsequentlyboundbypregnaneresponseelement(PRE),leadingtotheexpressionofCYP3A4and2B6andP-glycoprotein(PgP).Lancet2000;355:547-548CsAwholebloodtroughlevelsanddailyCsAdosage.Exampleofarepresentativepatient.Y1-axis:CsAwholebloodtroughlevel(ng/ml).Y2-axis:DailydosageofCsA(mg/day).X-axis:Daysafterthetransplant.提示：SJW与经CYP3A4代谢的药物联用时，可能导致代谢性相互作用，存在合用的危险。葡萄柚汁Grapefruitjuice葡萄柚汁(GFJ)是西方流行的天然植物饮料。含有各种呋喃香豆素衍生物，能抑制胃肠道的CYP3A4。目前的研究表明GFJ能显著提高CYP3A4底物，如一些二氢吡啶类钙拮抗剂、免疫抑制剂、抗HIV药物的血药浓度和AUC。Plasmaconcentrationsof2-hydroxyatorvastatinacid(above)and2-hydroxyatorvastatinlactone(below)afterasingle10mgdoseofatorvastatin.WaterintakegroupGFJintakegroupBritishJournalofClinicalPharmacology2003;57(4):448–455提示：葡萄柚汁与CYP3A4底物联用时，可能导致代谢性相互作用，存在合并用药的风险。大蒜Garlic大蒜是广泛使用的草药，据报道其具有增强免疫功能、抗血小板、抗癌、护肝、抗高血压等作用。而大蒜中的成分可能是各种CYP酶亚型的底物、诱导剂和/或抑制剂（取决于大蒜添加物的类型、化学成分和用药剂量）。而大蒜化学成分对CYP酶的影响，会导致大蒜与同服药物产生相互作用。IndividualAUC(0,∝)valuesforritonaviraftertreatmentwitha400-mgsingledoseofdrugalone(A)andwithgarlicaftertheseventhdoseofgarlic(B).VerticalbarsrepresentmeanAUCvaluesfortenparticipants.BritishJournalofClinicalPharmacology2003;55(2):1