影像技术学(造影检查技术)

《医学影像检查技术》第五章X线造影检查技术第三节造影检查技术第三节造影检查技术一、数字减影血管造影（DSA）第三节造影检查技术平板DSA第三节造影检查技术血管造影，因血管与骨骼及软组织影重迭，血管显影不清。过去采用光学减影技术可消除骨骼和软组织影，使血管显影清晰。数字减影血管造影（简称DSA）则是利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影的减影技术，是新一代血管造影的成像技术,是影像医学、临床医学、计算机技术结合而发展起来的边缘科学技术。第三节造影检查技术(一)DSA成像原理数字减影血管造影是利用影像增强器将透过人体后已衰减的未造影图像的X线信号增强，再用高分辨率的摄像机对增强后的图像作一系列扫描。扫描本身就是把整个图像按一定的矩阵分成许多小方块，即像素。所得到的各种不同的信息经模／数(A／D)转换成不同值的数字信号，然后存储起来。再把造影图像的数字信息与未造影图像的数字信息相减，所获得的不同数值的差值信号，经数／模(D／A)转制成各种不同的灰度等级，在监视器上构成图像。由此，骨骼和软组织的影像被消除，仅留下含有造影剂的血管影像。第三节造影检查技术造影图像蒙片DSA图像－=影像增强器成像原理X线球管第三节造影检查技术(二)成像方式静脉DSA(IV-DSA)•外周静脉法•中心静脉法动脉DSA(IA-DSA)•选择性动脉法•超选择性动脉法第三节造影检查技术1、静脉DSA是一种高剂量（高浓度和大剂量）造影检查；显影的血管互相重叠；对小血管显示不理想。目前基本不用。2、动脉DSA是将对比剂直接注入兴趣动脉或接近兴趣动脉处，明显小血管的显示。具有如下优点：对比剂用量少，浓度低；低浓度对比剂减少患者不适，减少移动性伪影；血管重叠少，改善小血管显示；操作灵活性大，便于介入治疗，对患者无较大损伤。因此，动脉DSA方式应用广。第三节造影检查技术（三）DSA的减影程序：分以下四个步骤：①摄制普通片；②制备mask片，或称蒙片；③摄制血管造影片；④把mask片与血管造影片重叠一起处理成减影片。①与③为同部位同条件曝光。所谓mask片就是与普通平片的图像完全相同，而密度正好相反(计算机将图像信号反转)的图像。第三节造影检查技术三维DSA第三节造影检查技术三维DSA第三节造影检查技术三维DSA第三节造影检查技术适应证禁忌证血管病变出血性病变血管的介入治疗鉴别诊断术后随访各种先天性心脏病碘和麻醉剂过敏严重的心肝肾疾患严重的血管硬化或穿刺血管严重阻塞病变急性炎症、高热严重的出血倾向和凝血功能障碍穿刺部位感染第三节造影检查技术DSA临床应用第三节造影检查技术头颈部ＤＳＡ一、适应证与禁忌证１．适应证（１）颈动脉及其分支和椎动脉狭窄或阻塞，临床上有缺血症状。（２）颅内出血性疾病。常为颅内动脉瘤、动静脉畸形等血管性病变。（３）颅内占位性病变。明确肿瘤的形态、范围和供血并进一步作定性诊断。第三节造影检查技术２．禁忌证（１）过敏；（２）重的心、肝、肾疾患；（３）严重的血管硬化；（４）高热、急性炎症；（５）穿刺部位感染。第三节造影检查技术常规体位是标准的正侧位。透视矫正体位，正位为两岩骨对称位于眼眶内下２／３，侧位为水平侧位，两外耳孔重合，必要时倾斜Ｘ线球管。对于A瘤等某些病变，可加照１５°～３０°的斜位，以显示动脉瘤的根部。椎动脉造影常规位是标准的侧位和汤氏位。透视下矫正体位，汤氏位时增强器向头端倾斜３０°～５０°，两岩骨位于两眼眶的上缘，可见枕骨大孔；侧位为水平侧位两外耳孔重合。左前斜６０°～６５°位可使主动脉弓、颈动脉及椎动脉清晰显示且彼此分离；７０°左或右后斜位，可使颈内与颈外动脉起始部分离；３０°斜位可较好分辨颈内动脉虹吸部；２５°左或右前斜位可显示乙状窦与颈静脉球；颈总A摄标准正侧位后，再取左或右前斜5～30°角位。二、造影体位设计及选择第三节造影检查技术颅内A及颈部A造影时DSA的成像方式：常规脉冲方式，以２～３帧／ｓ曝光，曝光至静脉回流为止。不配合易动者可选用超脉冲方式，２５帧／ｓ。注射延时，先曝光采集mask像1～2s后再注射对比剂。第三节造影检查技术三、造影参数的选择对比剂为50％～60％复方泛影葡胺。或相应碘含量的非离子型对比剂。主动脉弓注药时，颈A造影对比剂总量10～15ml/次，流速5～8ml／ｓ；椎A对比剂用量6～8ml/次，流速3～5ml／ｓ,压限45～600PSI。颈内A注药，对比剂用量8～10ml/次，流速6～7ml／s；椎A内注药，对比剂用量6～8ml/次，流速4～5ml／ｓ,压限300PSI；颈总A注药，总量10～15ml/次，流速6～8ml／ｓ,压限450PSI；颈外A注药，对比剂用量6～8ml/次，流速3～6ml／ｓ,压限300PSI。第三节造影检查技术超选择性颅内A或颈外A的分支，对比剂用量造影对比剂用量6～8ml/次，流速3～6ml／ｓ；栓塞后复查造影时，对比剂用量3～5ml/次，流速2～3ml／ｓ,压限150PSI。脑血管造影第三节造影检查技术颈部血管影像第三节造影检查技术胸部ＤＳＡ第三节造影检查技术冠状动脉DSA（一）适应证与禁忌证１．适应证（１）冠心病或心肌缺血的诊断，不典型胸痛或非特异性心电图变化。（２）手术治疗适应证的选择或验证治疗效果。（３）冠状动脉疾患介入治疗前。（４）原因不明的心脏扩大。（５）冠状动脉其他畸形或病变。（６）主动脉瓣和二尖瓣病变有胸痛，准备做瓣膜置换者。（７）复杂的先心病，术前了解冠脉解剖变异和分布。（８）反复发作心绞痛、内科治疗效果不满意，心电图提示梗死前型。第三节造影检查技术（９）急性心肌梗死６ｈ内需考虑作冠脉内溶栓治疗者。（１０）冠脉搭桥术后随访。２．禁忌证（１）碘剂、麻醉剂过敏。（２）穿刺局部感染，全身高热。（３）心肌梗死急性期，此时心肌应激性增高，造影容易发生严重心律紊乱和室颤。（４）急性心力衰竭或严重心功能不良。（５）严重心律紊乱。（６）低血钾状态，造影可诱发室颤。（７）精神病患者。第三节造影检查技术（二）造影参数选择对比剂选用非离子型优维显或碘必乐。左室造影，对比剂的量为４０～４５ｍｌ／次，流速２０～２５ｍｌ／ｓ，曝光采集成像至左心室对比剂流空为止；左冠状动脉造影，对比剂的量为每次８～１０ｍｌ，手推注入，２ｓ内连续注射完毕，曝光采集成像至冠状静脉回流；右冠状动脉造影，对比剂量每次为６～８ｍｌ，１～２ｓ内连续注射完，曝光采集成像至冠状静脉回流。第三节造影检查技术（三）造影体位设计及程序左心室造影，通常取右前斜位３０°或加向头斜２０°～３０°位，及左前斜位６０°或加向头倾斜３０°位摄影，后者对室间隔和侧后壁显示较好。主要是观察左心室功能，心室壁病变及二尖瓣功能等。左冠状动脉造影，一般是多角度方位双向球管摄影：Ａ侧位增强器左前斜４０°～６０°，正位增强器右前斜３０°～５０°；Ｂ侧位增强器左前斜２０°～２５°，足倾位２０～３５°，正位增强器右前斜６５°～７０°，头倾位２０°～２５°；Ｃ侧位增强器左前斜２０°～２５°，头倾位１５°～２０°；正位增强器右前斜４５°～５５°，足倾位１５°～２０°。上述基本上解决了左冠状动脉主干及分支的满意显示，使冠脉的病变充分暴露出来。右冠状动脉造影，一般取两个相互垂直的位置即可，常用侧位增强器左前斜４５°～５５°，正位增强器右前斜３５°～４５°。第三节造影检查技术冠状动脉造影用两个相互垂直角度摄影及头倾位和足倾位复合角度采集成像。冠状动脉造影一般取左前斜位和右前斜位。旋转的角度要在透视下选择决定，决定倾斜的角度多少，与心脏位置类型（横位心、垂直位心等），心脏大小，左右心室增大情况和比值，横膈位，冠状动脉开口位置、分支和分布型式等因素有关。因此标准倾斜角度的多少是相对的，应根据病人的情况具体确定。左冠状动脉近段分支较多，相互重叠，往往在常规位造影后根据具体情况加照头倾或足倾，再复合左或右前斜位，才能使其分开，并进行多方位观察。第三节造影检查技术冠状动脉DSA第三节造影检查技术心脏DSA（一）适应证与禁忌证１．适应证（１）各种先天性心脏病的诊断；了解功能性和病理性改变。（２）后天性的瓣膜疾病（如二尖瓣病变等）。（３）冠心病的左室造影，了解左室内形态和功能。（４）某些先心病的介入治疗（如动脉导管未闭堵塞术等）。（５）心脏有杂音，临床不能确定病变性，但关系到内、外科治疗者。第三节造影检查技术２．禁忌证（１）碘过敏和麻醉剂过敏。（２）穿刺部位感染和全身高热。（３）感染性心内膜炎、急性心肌病。（４）严重的肝肾功能障碍。（５）严重的心律失常和心脏传导功能障碍。（６）严重的心力衰竭、急性肺水肿等。第三节造影检查技术（二）造影参数选择造影剂浓度６０％～７６％，或优维显、碘必乐等非离子型对比剂，但外周静脉法时对比剂浓度应为７６％。外周法ＩＶＤＳＡ，对比剂量每次６０～７０ｍｌ，流速２～５ｍｌ／ｓ，先注射对比剂，后曝光采集成像。一般外周静脉法到各部位时间大致如下：上、下腔静脉３～５ｓ，右心房４～６ｓ。右心室５～７ｓ，肺血管及左心房６～８ｓ，主动脉７～９ｓ。选择右心室造影，对比剂的量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～２５ｍｌ／ｓ，先曝光采集，后注射对比剂，即注射延迟，曝光采集成像至左室显影。第三节造影检查技术选择左房造影，对比剂的量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～１８ｍｌ／ｓ，先曝光采集，后注射对比剂，曝光采集成像至左心室和大血管，以及畸形分流的心腔显示满意。选择右房造影，对比剂的量每次１５～１８ｍｌ，流速１５～１８ｍｌ／ｓ。选择肺动脉主干造影，对比剂的量每次３０～３５ｍｌ，流速１５～１８ｍｌ／ｓ。选择左、右肺动脉造影，对比剂的量每次１５～２０ｍｌ，流速８～１２ｍｌ／ｓ。先曝光采集成像，后注射对比剂。曝光至左心室、大血管及异常分流通道显影满意。第三节造影检查技术（三）造影体位设计及程序常用的轴位摄影有长轴斜位、四腔位和半坐位。长轴斜位，影像增强器向病人左侧转动65°～70°，同时向头端倾斜25°～30°，使室间隔前半部及二尖瓣环与Ｘ线呈切线位，左心室流出道拉长显示。适用于显示室间隔缺损的大小、位置和数目，显示左心室流出道狭窄；显示二尖瓣前瓣与半月瓣的连接关系；对大血管转位、右心室双出口和法洛四联征的鉴别诊断有一定意义；显示复杂畸形并伴有冠状动脉异常；主动脉窗充分展开，有利于动脉导管未闭、主动脉缩窄和主动脉弓离断等畸形的显示。四腔位，增强器向病人左侧转动45°～50°，再向头侧转40°～50°，仰卧，足向右斜，使身体长轴与台面中线呈10°～15°角。这样使整个房间隔及室间隔的后第三节造影检查技术半部与射线呈切线位，四个房室相互分开，左右房室也分开，且呈正面观。适用于心内膜垫缺损，二尖瓣或三尖瓣骑跨，房室间隔缺损，单心室和三尖瓣闭锁。半轴位，又名肺动脉轴位。增强器向头端倾斜３０°～４５°，使肺动脉与Ｘ线垂直，可显示肺动脉瓣、主干、分叉和分支全貌。适用于法洛四联症，使主肺动脉分开，左、右动脉分支无重叠；假性动脉干，使肺动脉主干，分支及侧支展开无重叠；异位左肺动脉，以及双主动脉弓构成的血管环。第三节造影检查技术肺动脉狭窄正位加增强器向头端倾斜20°～35°，或右前斜５°～10°，加增强器向头端倾斜20°～25°，清楚显示肺动脉主干及其分支。心房间隔缺损，左前斜20°～35°，加增强器向头端倾斜20°～30°位，清楚显示房间隔。左前斜50°～70°，加增强器向头端倾斜20°～30°位，可显示室间隔前部、二尖瓣口、二尖瓣至主动脉的延续部、主动脉口。右前斜30°～45°，加增强器向足端倾斜20°～30°，加增强器向头端倾斜20°～30°，可显示右心室漏斗部。心脏DSA一般采用心电图触发脉冲方式或超脉冲方式等，每秒25～50帧，蒙片采集时间2～3ｓ。采集成像帧率不能低于每秒25帧，否则会形成运动模糊的减影像.第三节造影检查技术主动脉、肺动脉DSA（一）适应证与禁忌证１．适应证（１）主动脉病变：动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、主肺动脉间隔缺损、冠状动脉瘘、主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、主动脉缩窄、主动脉和头臂动脉畸形、主动脉瘤、大动脉炎、主动脉夹层动脉瘤等