临床药学 文献阅读汇报 抗感染 粘菌素在治疗鲍曼不动杆菌感染VAP中的应用

粘菌素在鲍曼不动杆菌感染VAP中的治疗效果陈延杰2013.7.42多耐药非发酵G-杆菌不动杆菌属80%~90%为鲍曼不动杆菌医院内感染21世纪革兰阴性菌中的“MRSA”[1]俞云松.多药耐药鲍曼不动杆菌—21世纪革兰阴性茵的“MRSA”[J].中华临床感染病杂志,2009,2(2):65-68.2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11％，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌肺部感染有其相对特殊的临床特点，多有易感因素，如长期入住ICU病房，机械通气，气管切开，长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素，与已感染不动杆菌的病人处于同一病房，工作人员疏于环境和手部清洁。多药耐药MDRAB、全耐药PDRAB、广泛耐药XDRAB[2]施毅.正确应对不动杆菌肺部感染[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):13-14.头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类推荐目前推荐的治疗药物仅有舒巴坦、多粘菌素和替加环素。难题和困惑：面对严重的耐药鲍曼不动杆菌，应该如何选择抗生素进行治疗[3]《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,中华医学杂志,2012,92(2);76-85.目的：介绍粘菌素在鲍曼不动杆菌感染VAP的治疗效果多黏菌素类抗生素分为多黏菌素A、B、C、D、E，常用的是多黏菌素B和多黏菌素E(colistin，黏菌素)。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。该类药物的肾毒件及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。但是国内该类药物的临床应用经验少。Literature1对粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌的感染：单一疗法还是联合治疗•方法：一项回顾性研究，收集了从2008年8月至2011年12月所有对粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌感染的患者，接受无论是粘菌素单一疗法还是联合治疗的病例。[4]FŞimşek,HGedik,MTYıldırmak,etal.Colistinagainstcolistin-only-susceptibleAcinetobacterbaumannii-relatedinfections:Monotherapyorcombinationtherapy?[J].IndianJournalofMedicalMicrobiology,2012,30(4):448-52.VAPClinicalresponseP=0.821MicrobiologicalresponseP=0.113在临床表现和微生物检测上，粘菌素单一疗法和联合治疗在统计学上没有显著性的差异。•结论：对符合研究标准的51名患者进行了疗效评估。在鲍曼不动杆菌感染VAP的患者中，无论是从临床表现还是微生物学检测，发现粘菌素单一治疗与联合治疗有同样的疗效。Literature2粘菌素和粘菌素联合利福平治疗对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌感染VAP的比较•方法：43名患者被随机的分为两组，22名患者静脉注射粘菌素，21名患者静脉注射粘菌素和鼻饲利福平（600mg/day）,肾功正常的患者给予粘菌素300mg/day。[5]H.AYDEMIR1,D.AKDUMAN,N.PISKIN,etal.Colistinvs.thecombinationofcolistinandrifampicinforthetreatmentofcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumanniiventilator-associatedpneumonia[J].Epidemiol.Infect,2012:1-9.在临床表现（p=0.654）、微生物检测（p=0.579）、死亡率（p=0.666）等方面，粘菌素+利福平组具有明显的优势，但是在统计学上没有显著性差异。唯有在细菌清除时间上（p=0.029），粘菌素+利福平组有显著性差异。认为粘菌素+利福平组可以提高感染耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的患者的临床治疗效果。43名患者在治疗期间，有10名患者（23%）出现了肾毒性。Literature3高剂量雾化吸入粘菌素治疗铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌引起的VAP的疗效[6]QinLu,M.D.,Ph.D.,RubinLuoM.D.,LilianeBodin,M.D.,etal.EfficacyofHigh-doseNebulizedColistininVentilator-associatedPneumoniaCausedbyMultidrug-resistantPseudomonasaeruginosaandAcinetobacterbaumannii[J].Anesthesiology,2012,117(6):1335-47.500iu常规用量200-400iucolistinmonotherapycolistincombinationClinicalcure67%68%P=0.94，统计学上没有显著性差异结论1、雾化吸入粘菌素是有效治疗多药耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌引起的VAP；2、即使反复雾化诱导全身粘菌素积累，雾化吸入粘菌素不会引起肾毒性。•粘菌素单一疗法和联合治疗均可以有效治疗鲍曼不动杆菌引起的VAP；•大剂量雾化吸入粘菌素可以有效治疗多药耐药鲍曼不动杆菌引起的VAP,并且不会引起肾毒性。Summary启示：治疗中需要考虑的因素？（药敏结果、不良反应、相互、特殊人群用药）；应综合患者、药物、病原菌等多重因素制定治疗方案。参考文献[1]俞云松.多药耐药鲍曼不动杆菌—21世纪革兰阴性茵的“MRSA”[J].中华临床感染病杂志,2009,2(2):65-68.[2]施毅.正确应对不动杆菌肺部感染[J].中国呼吸与危重监护志,2012,11(1):13-14.[3]《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,中华医学杂志，2012,92(2):76-85.[4]FŞimşek,HGedik,MTYıldırmak,etal.Colistinagainstcolistin-only-susceptibleAcinetobacterbaumannii-relatedinfections:Monotherapyorcombinationtherapy?[J].IndianJournalofMedicalMicrobiology,2012,30(4):448-452.[5]H.AYDEMIR1,D.AKDUMAN,N.PISKIN,etal.Colistinvs.thecombinationofcolistinandrifampicinforthetreatmentofcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumanniiventilator-associatedpneumonia[J].Epidemiol.Infect,2012:1-9.[6]QinLu,M.D.,Ph.D.,RubinLuoM.D.,LilianeBodin,M.D.,etal.EfficacyofHigh-doseNebulizedColistininVentilator-associatedPneumoniaCausedbyMultidrug-resistantPseudomonasaeruginosaandAcinetobacterbaumannii[J].Anesthesiology,2012,117(6):1335-47.THANKYOU欢迎批评指正•在陈述报告时，语速过快；•小结中第二点，针对肾毒性总结理由不够充分，涉及的文献只有一篇，不足以下定论，应当多收集文献；•小结的针对性不强，提供的三篇文献都涉及到粘菌素单一疗法和联合治疗的问题，可以在小结中有所体现。存在问题