临床药师如何参与临床合理用药

临床药师如何参与临床合理用药杜广清2011——要求政策临床实践——需求新型医学模式临床药师参与临床工作合理用药咨询新时期医院药学的社会环境简单生物医学模式生物、心理医学模式生物、心理、社会医学模式从以“物”为中心到以“人”为中心从为“医、护”服务发展到为患者提供“超值服务”新时期医院药学的社会环境从以配发药物为主要任务到强调对患者的人文关怀；如何把“传递服务”变为一种“体验服务”？如何在“传递服务”中让患者“体验”到“关爱”？服务创新，不断提高服务质量，开拓新的服务领域；新时期医院药学的社会环境变革即意味创新当代服务创新的特点以“人”为中心信息技术推动服务创新注重流程再造（创新）“边缘服务”或新的服务领域服务创新的检验卫生部明确医院药学发展方向临床药学医院药学转型－以合理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10《处方管理办法》2007.5.《医疗机构药事管理暂行规定》第17条：逐步建立临床药师制。2011.03.01《医疗机构药事管理规定》目的：窃喜我们的工作不再被认为是自找麻烦卫生部颁发的药政规定促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构抗菌药物管理品种原则上不超过50种处方集超适应症、超说明书用药卫生部颁发的药政规定2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案三、控制指标按照卫生部《通知》要求，重点控制指标如下：……(六)每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。合理使用2004年卫生部－抗菌药物临床应用指导原则其他指南－学会；卫生行政2007年10月北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能了解国内外临床药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态对临床药师要求国外临床药学服务的主要内容(英)编辑处方集，临床指南和治疗路径提供药学信息及对治疗提出建议记录病人治疗史监测医生处方区分病人及治疗的危险因素预防,监测及报告ADR个体化用药方案制订教育病人药品使用评价促进健康如何对临床药师进行绩效评估临床药师绩效考核方法临床药师评估表临床药学室工作考核实施细则(一）临床药学室工作考核实施细则（二）临床药学室工作考核实施细则（临床药学室20101118）附表一：见2010药剂科继续教育培训计划分级管理办法参照第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般首选非限制类可选限制类严重感染、免疫功能低下者合并感染、病原菌只对限制类敏感时*化验室应限定常规报告的敏感性范围→分离出的微生物对非限制类耐药时，才应报告其对限制类的敏感性从严控制特殊类病原微生物检测重视→合理使用、针对性治疗提高病原学诊断水平正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药敏试验条件与方法－感染部位的细菌及时报告细菌药敏试验结果*→选药依据机体药物细菌流行情况病原菌耐药性产酶抗菌谱药动学药效学副作用图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度抗生素的使用原则——一般原则只有当大量证据表明抗生素治疗对患者有益时，方可使用抗生素一般来讲，选用抗生素的抗菌谱应恰好覆盖已知的或可能的致病菌尽量使用一种抗生素，除非有证据表明联合用药能↑治疗效果或↓耐药性的发生在剂量相关毒性最小的情况下，抗生素应足量*使用以确保疗效，并将选择性耐药的风险↓最低抗生素的使用原则——治疗原则抗生素应根据细菌培养或药敏试验结果（针对性治疗），或根据临床背景推测最可能的常见致病菌及当前该菌的耐药模式（经验治疗）选择使用治疗时间应尽量短，一般不超过7d，除非有证据表明延长治疗时间是有意义的抗生素的使用原则——预防原则预防用抗生素应根据已知或可能的目标致病菌选择使用用药时间应尽量短对外科预防性用药，建议使用单剂量抗生素只有当证据表明患者获益大于产生选择性耐药危险时，方可延长抗生素预防用药时间抗菌药的联合应用有两个目的：①为了应对耐药菌和/或增加疗效；②为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。但两者密切关联，难以绝对区分。药师法律法规执行者医师处方审核者合理用药指导者用药信息反馈者不良反应监测者药师下临床工作内容:参与日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨询，编写药历，审核处方，与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案，患者用药教育；临床药学工作的核心合理用药药师深入临床的目的CLINICALPRACTICEPriorKnowledgeHabitsScientificInformationRelationshipsWithPeersInfluenceofDrugIndustryWorkload&StaffingInfra-structureAuthority&SupervisionSocietalInformationPersonalWorkplaceWorkgroupSocial&CulturalFactorsEconomic&LegalFactorsManyFactorsInfluenceDrugUse临床服务服务临床记录3.1原始查房记录3.1.1交接班记录3.1.2查房记录3.1.2.1医学查房3.1.2.2药学查房临床服务3.2临床用药问题咨询记录(医、药、护、患)3.3解决临床用药问题记录临床服务——解决临床用药问题记录3.3.1药品问题3.3.1.1药品短缺问题3.3.1.2药品质量问题临床服务——解决临床用药问题记录3.3.2药品使用问题3.3.2.1住院患者服务3.3.2.1.1事中常规----住院患者医嘱用药分析记录(日常查房)3.3.2.1.2事中紧急临床用药问题----会诊记录---紧急用药医嘱分析3.3.2.1.3事中危重临床用药问题----危重患者医嘱用药分析记录(危重患者监控记录)3.3.2.1.6事后----出院患者医嘱用药分析记录临床服务——解决临床用药问题记录3.3.2.2门诊患者服务3.3.2.2.1事中----（医师）窗口患者用药干预登记表3.3.2.2.2事中----（药师）窗口调配差错报告登记表3.3.2.2.3事中----窗口患者特殊药学服务登记表3.3.2.2.4事后----百张处方点评3.3.2.2.5事后----抗菌药物处方点评临床服务——解决临床用药问题记录3.3.3药品ADR问题临床药师参与临床用药决策的问题一是决策研究，体现在“谋”上；一是决策行动，体现在“断”或曰“拍板”上——“谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责——不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的；——发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段——有限的药疗决定权”药师参与临床治疗工作程序◆准备资料：查房前从院内网络上查看所下病区的病人情况◆巡视病房：听取病情介绍，了解要求药师协助解决的主要问题◆用药咨询：查房时解答咨询◆查房完毕后，询问用药史（主要是新病人，进一步了解病人情况药师参与临床治疗工作程序◆阅读重点病历，做好相应药历，查询◆重点准备：查看病历，对存在问题病人资料做整理，对需要调整者，查阅资料◆与医护人员讨论：与相关医生进行交流，提出某些有疑惑的用药情况，讨论修改方案◆作好药学服务记录，及时进行小结与评价，整理并存档参与病例讨论、会诊制定个体化用药方案有利于治疗质量和整体医疗水平的提高。提高医院药品供、管、用的科学合理性。点评技巧——灯塔效应－开场白沟通技巧发挥最大说服力最佳态度：积极热诚了解有见解申明立场及提供支持证明用数据支持立场提供证明或支持数据分析（问题是…解决方法是…）编序（首先…其次…第三或按其重要性从最轻排至最重排序）向听众探听是否同意自己提出的观点现场处方点评注意事项——让医生“直面”不合格处方点评处方时一定要注意表扬和批评兼顾，有所侧重——处方点评的时间要把握好——药师应讲究语言艺术，点评语气要亲切；现场处方点评注意事项——点评药品有所侧重——认清我们的不足之处和临床知识的欠缺，我们是抱着以学习为主、服务于临床的目的到临床的，一定要处理好自己的位置；处方点评制度存在的值得探讨的问题处方点评制度存在的值得探讨的问题最后，采用信息化手段，对医生的处方权限、处方习惯、处方内容等进行全方位处方管理，形成处方信息管理——处方评估——处方管理策略——处方管理策略执行的处方管理系统，同时建立起医院处方管理组织职能体系。化疗临床药学的三项任务1.抗菌药类别和品种的选择（合理选用）2.抗菌药物给药方案的选择（合理使用）3.抗菌药物联合方案的选择（合理联用）选择的依据：1.循证的选择2.按指南选择正在使用的药——是否对症正在使用的药——是否有相互作用正在使用的药——是否必需未按计划服药临床症状——是否是ADR出现新的症状——是否需要需要新的药物剂量与疗程临床诊断——未能获得需要的药物临床药师的——干预点影响注射剂安全应用的因素一、静脉注射液质量要求二、药品的稳定性（略）三、微生物四、微粒五、pH值六、渗透压七、光线八、输液包材九、输液速度十、环境温度十一、药品的配伍（略）十二、环境温度对药品的影响PharmaceuticalCare——忽视配伍禁忌重复用药剂量不足或偏大给药时间间隔不合理忽视患者的年龄给药方法不合理忽视药物的禁忌症•5％葡萄糖注射液500ml；•青霉素注射液800万Uivgttqd。使用溶媒不恰当静脉输液滴速问题例：溶媒——诊断：急性支气管炎处方用药：二羟丙茶碱注射液培氟沙星注射液0.9%氯化钠注射液——培氟沙星与氯化钠或其他含氯离子的溶液属配伍禁忌，易产生沉淀，故不宜配伍使用——根据溶媒的PH值不同选择调剂如：两性霉素B——溶媒糖盐均可配伍时，根据患者临床症状选择溶媒脑膜炎化疗在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物。选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障.举例：表1不合格处方评价表处方日期（年月日）填表人：填表日期：科别备注医师姓名处方诊断前记问题（性别、年龄、病历号）后记问题（签名、日期）修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期药品名称用不规范药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致表1不合格处方评价表处方日期（年月日）填表人：填表日期：未注明过敏试验及结果的判定药品的适应征与临床主要诊断明显不符单张处方超过五种药品超剂量使用未注明原因及再次签名重复给药现象潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌选药不合理，存在用药禁忌抗感染药物滥用非本医疗机构注册医师开具的处方不合格处方数处方总数处方不合格率处方合格率表2百张处方抗菌药物及注射剂使用评价表处方日期（年月日）填表人：填表日期：平均每张处方用药品种数平均品种单价（元）抗菌药物平均品种单价（元）平均处方单价（元）每百张处方药物中使用抗菌药物品种比率（%）每百张处方药物中使用抗菌药物金额比率（%）每百张处方药物中使用注射剂品种比率（%）使用基本药物的比率（%）每百张处方药物中使用通用名比率（%）处方评价表(表1)医疗机构名称：填表人：填表日期：首都