NCCN 乳腺癌临床实践指南中国版

NCCN乳腺癌临床实践指南中国版NCCN指南中国版简介NCCN指南中国版专家组召集人：孙燕中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院NCCN代表：RobertW.Carlson,MDStanfordHospitalandClinicsNCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组（参会专家）组长：沈镇宙秘书：江泽飞（兼）于世英（兼）成员：郝希山江泽飞李维廉刘冬耕罗荣城任军沈坤炜徐兵河于世英张保宁NCCN乳腺癌临床实践指南中国版修订过程•组织国内专家召开“指南共识会议”，提出并讨论需要修订的内容•修改原则–保持NCCN指南的先进性–符合中国现有医疗条件和国情–征得NCCN专家同意•专家对修订的指南进行审核，并送NCCN审批•生成NCCN指南的中国版NCCN共识分类分类证据水平共识程度1高一致2A较低一致2B较低不一致3任意有较大分歧NCCN乳腺癌临床实践指南中国版早期乳癌治疗指南•非浸润性乳腺癌–小叶原位癌–导管原位癌早期乳癌治疗指南•浸润性乳腺癌–临床分期和检查–外科治疗–全身辅助治疗原则–术前治疗–辅助化疗方案–辅助内分泌治疗(包括绝经定义)NCCN乳腺癌临床实践指南中国版复发转移或IV期乳腺癌的治疗–局部治疗–内分泌治疗–化疗–新的治疗方案NCCN乳腺癌临床实践指南中国版小叶原位癌（0期，Tis，N0，M0）•考虑用他莫昔芬降低风险(1类)，或•在特别情况下，考虑双侧全乳切除±乳房重建•病史和体检•双侧乳腺钼靶X线摄片•复习病理观察检查主要治疗•每6~12个月询问病史并体检•如果未进行双乳切除术，每12个月行乳腺×线摄片•如果应用他莫昔芬治疗，则根据相关指南进行监测减危措施监测/随访导管原位癌（0期，Tis，N0，M0）•保乳手术，不进行腋窝淋巴结清扫，＋放疗，或•全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫，±乳房重建•病史和体检•双侧乳腺钼靶X线摄片•复习病理•确定肿瘤雌激素受体状态）小病灶（0.5cm）单一病灶，低级别•保乳手术+放疗，或•全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫±乳房重建，或•仅行保乳手术(2B类)检查主要治疗I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌临床分期I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0T3N1M0检查•病史和体检•全血细胞计数(包括血小板计数)•肝功能检查•胸部影像检查（X线和/或CT）•双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查•复习病理•确定肿瘤ER／PR和HER-2状况•以下情况应考虑骨扫描(2B类)①骨痛症状；②碱性磷酸酶升高；③T3N1M0；•腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查(2B类)浸润性乳腺癌•HER-2检测推荐方法–标准化免疫组化（IHC）方法–有条件的单位可采用FISH或CISH检测–若IHC结果（＋＋），应由FISH/CISH证实I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治疗腋窝淋巴结阴性≥4个阳性腋窝淋巴结全乳放疗伴肿瘤床和锁骨上区域加强照射(1类)可考虑内乳淋巴结放疗(3类)保乳手术＋外科腋窝分期（1类）全乳放疗伴肿瘤床加强照射1～3个阳性腋窝淋巴结全乳放疗伴肿瘤床加强照射(1类)考虑锁骨上区域放疗（2B类）可考虑内乳淋巴结放疗(3类)I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治疗腋窝淋巴结阴性且肿瘤5cm，或切缘阳性≥4个阳性腋窝淋巴结化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类)可考虑内乳淋巴结放疗(3类)全乳切除术＋外科腋窝分期（1类）±乳房重建化疗后行胸壁放疗考虑行锁骨上区域放疗(2B类)可以考虑内乳淋巴结放疗(3类)1～3个阳性腋窝淋巴结化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类)可考虑内乳淋巴结放疗(3类)腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5cm，切缘距肿瘤1mm考虑行胸壁放疗腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5cm，切缘距肿瘤≥1mm不做放疗HER-2过表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤1.0cm•肿瘤≤0.5cm或微转移,•肿瘤0.6～1.0cm，高分化，无不良预后因素pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗±辅助化疗腋窝淋巴结≤2cm腋窝淋巴结阳性•肿瘤0.6～1.0cm，中/低分化，有不良预后因素辅助内分泌治疗＋辅助化疗＋曲妥珠单抗（2B类）辅助内分泌治疗＋辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类）HER-2低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤1.0cm•肿瘤≤0.5cm或微转移,•肿瘤0.6～1.0cm，高分化，无不良预后因素pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗±辅助化疗腋窝淋巴结≤2cm腋窝淋巴结阳性•肿瘤0.6～1.0cm，中/低分化，有不良预后因素辅助内分泌治疗＋辅助化疗辅助内分泌治疗＋辅助化疗HER-2过表达激素非反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤0.6～1.0cm肿瘤1.0cm肿瘤≤0.5cm或微转移pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑化疗考虑化疗辅助化疗＋曲妥珠单抗（2B类）辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类）腋窝淋巴结≤2cm腋窝淋巴结阳性HER-2低表达激素非反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤0.6～1.0cm肿瘤1.0cm肿瘤≤0.5cm或微转移pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑化疗考虑化疗辅助化疗辅助化疗腋窝淋巴结≤2cm腋窝淋巴结阳性IIA/IIB/IIIA期乳腺癌术前化疗指南术前化疗或内分泌治疗治疗3~4周期后未缓解或疾病进展考虑改变化疗方案保乳手术乳腺肿瘤空芯针活检；腋淋巴结阳性考虑细针活检；腋淋巴结阴性考虑前哨淋巴结活检有保乳意向部分缓解，无法保乳部分缓解，可保乳或完全缓解全乳切除局部晚期浸润性乳腺癌临床分期IIIA期T0-3,N2,M0IIIB期T4,N0-2,M0IIIC期任何T,N3,M0检查•病史和体检•全血细胞计数(包括血小板计数)•肝功能检查•胸部影像检查（X线和/或CT）•复习病理•确定肿瘤ER／PR和HER-2状况•双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查•骨扫描•腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查(2B类)局部晚期浸润性乳腺癌治疗•保乳或全乳切除+外科腋窝分期•胸壁和锁骨上区域放疗•可考虑延迟性乳房重建•进一步化疗•如ER阳性，进行内分泌治疗缓解首选含蒽环类或紫杉类的化疗方案考虑进一步全身化疗和／或术前放疗术前化疗缓解未缓解未缓解局部治疗辅助治疗局部晚期浸润性乳腺癌随访•每4~6个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次•每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每6~12个月1次)(2B类)•接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查•接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度监测/随访复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查•病史和体检•全血细胞计数(包括血小板计数)•肝功能检查•胸部影像检查（X线和/或CT）•骨扫描•对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨进行X线检查•考虑胸腹部CT或MRI•如有可能，对首次复发病灶活检•如肿瘤ER／PR和HER-2状况未知、初检阴性或低表达，考虑再次检查确定•可选择PET检查(2B类)外科腋窝分期——I、IIA和IIB期乳腺癌辅助内分泌治疗常用的术后辅助化疗方案低危的腋淋巴结阴性：CMF×6(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC×4~6(多柔比星/环磷酰胺)或EC×4~6(表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF×6(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF×6(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)···腋淋巴结阳性：•AC×4→T×4(AC序贯紫杉醇)•FEC×3→T×3(FEC序贯多西他赛)•TAC×6(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺)密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持)•ddAC×4→ddT×4，每两周方案•A→T→C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)，每两周方案CMF方案环磷酰胺500mg/m2IVd1,d8氨甲喋呤50mg/m2IVd1,d85-FU500mg/m2IVd1,d828天为1个周期，共6个周期AC方案多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天为1个周期，共4个周期CE方案表柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天为1个周期，共4~6个周期CAF方案环磷酰胺500mg/m2IVdl5-FU500mg/m2IVd1,d8多柔比星50mg/m2IVdl28天为1个周期，共6个周期FEC方案-1环磷酰胺500mg/m2IVd1表柔比星60mg/m2IVd1,d85-FU500mg/m2IVd1,d828天为1个周期，共6个周期FEC方案-2环磷酰胺500mg/m2dl表柔比星100mg/m2IVd15-FU500mg/m2IVd1,d821天为1个周期，共6个周期TAC方案多西他赛75mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl环磷酰胺500mg/m2IVdl21天为1个周期，共6个周期(所有周期均用G-CSF支持)术后辅助化疗的代表方案AC→紫杉醇方案多柔比星60mg/m2IVdl环磷酰胺600mg/m2IVdl21天为1个周期，共4个周期续以紫杉醇175mg/m2IVd121天为1个周期，共4个周期FEC→多西他赛方案5-FU500mg/m2IVdl表柔比星100mg/m2IVdl环磷酰胺500mg/m2IVdl21天为1个周期，共3个周期多西他赛75~100mg/m2d121天为1个周期，共3个周期密集AC→密集紫杉醇方案多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd114天为1个周期，共4个周期续以紫杉醇175mg/m2IV3小时d114天为1个周期，共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)密集A-T-C方案多柔比星60mg/m2IVd11/14天，共4个周期紫杉醇175mg/m2IVd11/14天，共4个周期环磷酰胺600mg/m2IVd11/14天，共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)术后辅助化疗的代表方案绝经的定义•双侧卵巢切除术后；•年龄≥60岁；•年龄60岁，停经≥12月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内；•年龄60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内；•正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；•正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据复发转移乳腺癌的内分泌治疗•药物–阿那曲唑＊、来曲唑＊、依西美坦＊。–氟维司群＊–他莫昔芬或托瑞米芬–醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮＊根据现有文献资料，此类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南。复发转移乳腺癌的内分泌治疗•选择原则–他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂–芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)或氟维司群–既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过1年以上者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬–ER阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南首选单药蒽环类多柔比星表柔比星脂质体多柔比星紫杉类紫杉醇多西他赛白蛋白结合的紫杉醇卡培他滨长春瑞滨吉西他滨首选联合用药方案①CMF(环磷酰胺/氨甲蝶呤/氟尿嘧啶)②CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺)FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/环磷酰胺)EC(表柔比星/环磷酰胺)③AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇)④GT(吉西他滨/紫杉醇)⑤XT(卡培他滨/多西他赛)其他可选药物顺铂卡铂鬼臼乙叉甙(口服)长春花碱氟尿嘧啶持续静滴复发或转移性乳腺癌首选化疗方案复发转移乳腺癌化疗药物选择原则（1）•辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF或CAF方案。•辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案（蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助治疗失败的患者；部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT