胃癌外科综合治疗

中国胃癌患者预后——5年生存率（%）检测大于15个淋巴结Cancer2000,88:921-932AJCC分期美国日本中国ⅠA789593.7ⅠB588680.2Ⅱ347165.7ⅢA205944.8ⅢB83523.1Ⅳ71710.8合计2861.440胃癌的外科综合治疗胃癌的综合治疗–手术–化疗–放疗–基因治疗–免疫治疗手术是可能治愈胃癌的唯一手段越来越多的学者关注以手术为主的综合治疗胃癌外科治疗的演进和现状1881年，Billroth首次对1例胃癌患者行胃部分切除获得成功1890年，Billroth对胃窦癌行胃远端大部切除1897年，Schlater首次施行了胃癌的全胃切除，食管-空肠吻合1898年，Brigham施行了胃癌的全胃切除，食管-十二指肠吻合1950年以后，日本首先提出清除胃周淋巴结，同时开展了将受累脏器联合切除1960年以后，国内开始注重胃周淋巴结清扫国内治疗水平落后的原因–早期胃癌发现率低–胃癌根治性切除不够普遍胃周淋巴结的代号与分站日本胃癌研究会（现日本胃癌学会）为适应胃癌根治手术清除淋巴结的需要，明确规定了胃周各个部位淋巴结的代号、位置与相邻淋巴结的界限。胃周淋巴结分组（JGCA分期，2004年第13版修定版）1组：贲门右淋巴结，位于贲门右侧。2组：贲门左淋巴结，位于贲门左侧和后侧，3组：小弯淋巴结，4组：大弯淋巴结：沿胃网膜右动脉分布者为（4d），位于胃短动脉接近胃壁者和沿胃网膜左动脉分布者为（4s），把位于胃短动脉，接近胃者称（4sa），沿胃网膜左动脉分布者称（4sb）。5组：幽门上淋巴结，胃右动脉根部淋巴结。6组：幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内，7组：胃左动脉干淋巴结，位于胃左动脉干上，8组：肝总动脉干淋巴结，位于肝总动脉前面与上缘的淋巴结称8a组，其后面者称8p组。9组：腹腔动脉周围淋巴结，即胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部淋巴结。10组：脾门淋巴结，脾门附近淋巴结。11组：脾动脉干淋巴结，沿脾动脉干分布的淋巴结，包括胰腺后的淋巴结。脾动脉干近侧为11p，脾动脉干远侧为11d。12组：肝十二指肠韧带内淋巴结。沿肝动脉分布者为（12a），沿胆管分布者为（12b），位于门静脉后面者为（12p），位于胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为（12h）。13组：胰头后淋巴结，位于胰头后，可分为13a（胰头后上部淋巴结）和13b（胰头后下部淋巴结）。胃周淋巴结分组（JGCA分期，2004年第13版修定版）14组：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉分布的淋巴结称（14v），沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14A），按淋巴结位于肠系膜上动脉的上、右、下、左，分别称为14a、14b、14c、14d淋巴结。15组：结肠中动脉周围淋巴结。16组：腹主动脉周围淋巴结。以左肾静脉下缘为界，分为上、下（a、b）组。又以腹腔动脉高度分为a1、a2，以肠系膜下动脉高度分为b1、b2。又按淋巴结所在位置分为，主动脉前、主动脉外侧、主动脉后、主动脉腔静脉间、腔静脉前、腔静脉外侧和腔静脉后淋巴结。17组：胰头前淋巴结.可分为胰前上淋巴结（17a），胰前下淋巴结（17b）。18组：胰下淋巴结，位于胰体尾交界部下缘。19组：膈肌下淋巴结，位于膈肌腹侧面，沿膈下动脉分布。20组：食管裂孔部淋巴结，位于膈肌食管裂孔部。105组：胸上部食管旁淋巴结106组：胸部气管淋巴结107组：气管分叉淋巴结108组：胸中部食管旁淋巴结109组：肺门淋巴结110组：胸下部食管旁淋巴结111组：膈上淋巴结112组：后纵膈淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结胃周淋巴结胃癌淋巴结分站（JGCA，NCCN）淋巴结分组LMU/MULMLU/UMLLD/LLM/M/MLMU/UMUE+No.1贲门右淋巴结12111No.2贲门左淋巴结1M311No.3小弯淋巴结11111No.4sa大弯淋巴结，沿胃短血管1M311No.4sb大弯淋巴结，沿胃网膜血管13111No.4d大弯淋巴结，沿胃网膜右血管11112No.5幽门上淋巴结11113No.6幽门下淋巴结11113No.7胃左动脉旁淋巴结22222No.8a肝总动脉旁淋巴结，前组22222No.8p肝总动脉旁淋巴结，后组33333No.9腹腔动脉旁淋巴结22222No.10脾门淋巴结2M322No.11p脾动脉旁淋巴结，近侧22222No.11d脾动脉旁淋巴结，远侧2M322胃癌淋巴结分站（JGCA，NCCN）淋巴结分组LMU/MULMLU/UMLLD/LLM/M/MLMU/UMUE+No.12a肝十二指肠韧带淋巴结，胆管旁22223No.12b,p肝十二指肠韧带淋巴结，门静脉后33333No.13胰后淋巴结333MMNo.14v肠系膜上静脉旁淋巴结2233MNo.14a肠系膜上动脉旁淋巴结MMMMMNo.15结肠中动脉周围淋巴结MMMMMNo.16a1腹主动脉裂孔淋巴结MMMMMNo.16a2,b1腹主动脉旁淋巴结，中间组33333No.16b2腹主动脉旁淋巴结，尾侧组MMMMMNo.17胰前淋巴结MMMMMNo.18胰下淋巴结MMMMMNo.19膈下淋巴结3MM332No.20食管裂孔淋巴结3MM331No.110下段食管旁淋巴结MMMMM3No.111膈上淋巴结MMMMM3No.112后纵膈淋巴结MMMMM3胃癌的分期准确的分期对于制定合理的治疗方案，判断预后，评价疗效以及开展医疗单位之间的合作有重大意义。多采用AJCC和UICC的TNM分期，其分期要求手术标本中可检出淋巴结数目15个。TNM分期（美国癌症联合会，AJCC）原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层T2a肿瘤侵犯固有肌层T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构T4肿瘤侵犯邻近结构TNM分期（美国癌症联合会，AJCC）区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11～6个区域淋巴结有转移N27～15个区域淋巴结有转移N315个以上区域淋巴结有转移远处转移（M）Mx远处转移情况无法估计M0无远处转移M1有远处转移临床分期0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T1N1M0T2a/bN0M0Ⅱ期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0ⅢA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0ⅢB期T3N2M0Ⅳ期T4N1～3M0T1～3N3M0任何T任何NM1手术方式（日本胃癌治疗指南）术式切除范围淋巴结清扫范围MG-A2/3D1+No.7MG-B2/3D1+No.7,8a,9根治术≥2/3D2扩大根治术≥2/3，联合切除D2orD3胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）临床分期TNM分期组织类型大小术式IAT1（M）N0M0分化好≦2cmEMR其他MG-AT1（SM）N0M0分化好≦1.5cmMG-A其他MG-BIBT1（M，SM）N1M0≦2cmMG-BT1（M，SM）N1M0≥2.1cm标准根治T2（MP，SS）N0M0标准根治胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）临床分期TNM分期组织类型大小术式ⅡT1N2M0标准根治辅助化疗T2N1M0标准根治T3N0M0标准根治胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）临床分期TNM分期组织类型大小术式ⅢAT2N2MO标准根治化疗和新化疗T3N1M0标准根治T4N0M0扩大根治ⅢBT3N2M0标准根治辅助化疗、新辅助化疗和辅助放疗T4N1M0扩大根治胃癌治疗（日本胃癌治疗指南）临床分期TNM分期组织类型大小术式Ⅳ(N3、CY1,M1)期M1侵犯的PS（一般状况）（0-2）患者化疗、放疗或者支持治疗（减少手术）患者有严重症状，如出血、狭窄、营养不良姑息手术（部分切除、旁路、胃造口术、肠造口术无M1的T1～3，N3或T4，N2～3期的患者扩大胃癌根治早期胃癌的外科治疗早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）–是指胃癌癌肿仅限于粘膜层及粘膜下层，而不论癌的大小及有无淋巴结转移。——1962年，日本胃肠内镜协会首先提出的。早期胃癌的治疗–内镜下粘膜切除（endoscopicmucosalresection,EMR）–缩小手术（limitedsurgery,LS）–腹腔镜辅助胃大部切除术（laparoscopy-assisteddistalgastrectomy,LADG）–根治性手术（radicalsurgery）内镜下粘膜切除1969年，Tsuneoka等首先行早期胃癌内镜手术理论基础–粘膜内癌淋巴结转移率为2～4%，粘膜下癌为15～23%。适应证–术前诊断为粘膜内癌–病灶直径小于25mm的Ⅰ型和Ⅱa型–病灶直径小于15mm的Ⅱc型和Ⅲ型–肠型胃癌–无溃疡性病变–对疑为粘膜下癌者用以明确诊断优点–对于无淋巴结转移的小的EGC疗效可靠，5年生存率82.3%以上。缩小手术包括胃大部切除、胃部分切除、腹腔镜下胃楔形切除、保留幽门的胃切除、保留幽门的胃切除和保存迷走神经肝支、幽门支的近端胃切除术。理论上可以更好地保存胃的功能,提高生活质量及降低术后倾倒综合征、腹泻、胆石症的发生。适应证–直径小于15mm的肠型（分化型）早期胃癌–N0期胃癌–直径小于4cm的粘膜癌–直径小于1cm的粘膜癌的粘膜下癌手术时应保证切缘距癌灶至少2cm腹腔镜辅助胃大部切除术优势：术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，肠道功能恢复早，患者住院时间短，以及腹部瘢痕小。根治性手术适应证–术前已明确或怀疑有淋巴结转移–弥漫型–病灶直径大于4cm的早期胃癌手术范围–病灶所在胃区、第1站和第2站淋巴结进展期胃癌的外科治疗根治性手术–胃癌的标准根治术是指肿瘤在没有远处转移的前提下，切除近端或远端胃的2/3或全胃，彻底清除胃区域可疑转移的淋巴结，联合切除受累的附近组织器官，同时完全消灭腹腔游离的癌细胞。适应证–T1癌中直径＞1.2cm、N1(+)者及原发癌为T2～T3、淋巴结转移为N0～N2(+)，术前、术中检查无腹膜转移和肝转移，进行D2根治术可获A级(绝对)、B级(相对)根治术。近年来，D2根治术作为进展期胃癌的标准根治术已达成共识。进展期胃癌的外科治疗切除范围–肉眼下距肿瘤边缘5cm以上–胃远端和胃近端分别切除十二指肠和食管3～4cm–病理切片证实胃切缘1cm内应无癌细胞残存术式–近端胃次全切除–远端胃次全切除–全胃切除区域淋巴结清除大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜整块一并切除淋巴结清扫远端胃切除近端胃切除全胃切除保留幽门胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71～71、3、4sb、4d、6、7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aD1+8a、9、11p《日本胃癌治疗指南》第3版胃癌根治手术的一些概念以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual的缩写。–R0指无肿瘤残留；–R1指显微残留；–R2指肿瘤的肉眼残留。根治程度的划分–A级：DN，切缘1cm内无癌细胞浸润–B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及–C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术胃癌根治手术的一些概念淋巴清扫手术的程度则用D表示，即Dissection的缩写。D0表示第一站淋巴结未完全清除；D1代表清扫了第一站淋巴结；D2表示清扫了第一、二站淋巴结；D3表示清扫了第一、二、三站淋巴结。日本胃癌处理规约第13版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。日本胃癌处理规约第14版按淋巴结转移数目，分为N1、N2、N3，取消D3清扫术，将D2清扫术定为胃癌标准术式。全胃切除适应证–癌灶浸润2个分区–胃体癌、侵及胃体的贲门部或幽门