癌痛护理

癌痛规范化护理内容提要•癌痛的概况•癌痛的评估•癌痛治疗的基本原则•阿片药物副作用的预防和处理•护理工作在癌痛治疗中的重要作用在“它”的折磨下温驯的人变得暴躁坚强的人变得懦弱优雅的人变得歇斯底里……疼痛！！！“我是痛死的！”——这是一个癌症患者的临终遗言一、概况全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。癌痛比例：•初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一五大生命体征体温、脉搏呼吸、血压疼痛＋2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认•体温单到2000年在全世界范围内实现——“让肿瘤患者无痛”——(WHO-20世纪80年代)无痛•人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。•无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠•癌痛定义–癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛。•根据原因分为–与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右)–与癌症治疗相关的疼痛(10％左右)–与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)11•癌痛属于慢性疼痛，作为一种疾病，对身心的影响非常大，甚至会产生恐惧，丧失生活的勇气。•持续性、未能缓解的癌痛会缩短病人的生存时间。•疼痛也会影响凝血功能，很多患者会产生静脉血栓，这也会导致病人出现危及生命的并发症。•剧烈的癌痛还会对心血管功能、呼吸功能有一定的影响。•重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理12内容提要•癌痛的概况•癌痛的评估•癌痛治疗的基本原则•阿片药物副作用的预防和处理•护理工作在癌痛治疗中的重要作用二、疼痛的评估疼痛程度评估的意义:了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药止痛治疗过程中判断药物剂量够不够关心患者,了解睡眠情况及生活质量•床头疼痛评分表（一）疼痛评估的原则•1）.常规评估疼痛：癌痛病史询问，8h内完成。•2）.量化评估疼痛：按量化标准评估，8h内完成。•3）.全面评估疼痛：入院后24h内评估，止痛治疗72h内或达稳定缓解状态再次评估，每月不少于2次。•4）.动态评估疼痛：持续、动态观察。16常规评估•癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。疼痛护理单•注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容。•注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症。量化评估•1、数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛剧痛量化评估•2、Wong-Baker面部表情量表（7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估）0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛量化评估•3、主诉疼痛程度分级法（VRS）0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位量化评估相信患者的主诉–疼痛是一种主观感受–病人自我评估为主21“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”全面评估•对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）•疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素）•止痛治疗情况•重要器官功能情况•心理精神情况•家庭及社会支持情况•既往史(如精神病史，药物滥用史)等全面评估•在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。•入院评估表动态评估•持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。•动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。•在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。内容提要•癌痛的概况•癌痛的评估•癌痛治疗的基本原则•阿片药物副作用的预防和处理•护理工作在癌痛治疗中的重要作用注意具体细节关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂口服首选三、癌痛治疗的基本原则口服给药•首选的给药途径•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于调整剂量、更有自主性•不易成瘾、不易耐药，可长期服用按时给药即按照规定的间隔时间给药，如控/缓释制剂q12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。按阶梯给药如果疼痛继续加剧此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧个体化给药对麻醉药品的敏感度个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：“吗啡无极量”。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其不良反应，目的是要患者能获得最佳疗效最小的副作用内容提要•癌痛的概况•癌痛的评估•癌痛治疗的基本原则•阿片药物副作用的预防和处理•护理工作在癌痛治疗中的重要作用阿片药物常见副作用便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕阿片药物常见不良反应恶心呕吐排尿困难0102030405060708090便秘嗜睡便秘恶心呕吐呼吸抑制嗜睡排尿困难身体依赖和心理依赖便秘•便秘是中晚期癌症患者常见的症状•长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状•当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因•应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻剂预防便秘恶心、呕吐•应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-7天可减轻和缓解•当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人过度镇静•表现：思睡、嗜睡•原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量•预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整•治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径–必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h•护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导尿潴留•发生率低于5%•预防：–避免同时使用镇静剂，定时排尿–处理方法：–诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩–一次性导尿：后嘱定时排尿呼吸抑制•长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受•偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制•出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮–当呼吸次数≤8次/分时，静脉缓慢推注纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）内容提要•癌痛的概况•癌痛的评估•癌痛治疗的基本原则•阿片药物副作用的预防和处理•护理工作在癌痛治疗中的重要作用护士在癌痛治疗中的重要作用护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者癌痛护理工作问题•据统计，仅50%护士正确掌握了疼痛评估原则•研究表明疼痛评估不足是实施疼痛管理的最大障碍•对WHO三阶梯原则存在错误理解•仅56.2%护士了解阿片类药物常见不良反应是便秘，仅58.9%护士知道在服用阿片类药物时应服用缓泻剂•护士对疼痛治疗的顾虑排在首位的也是担心长期使用阿片类药物会“成瘾”•陆宇晗，中国疼痛学杂志，2008，14（5），308-309癌痛患者口服止痛药护理要点(1)•正确评价癌痛程度•尽可能口服给药•为患者和家属提供情感支持•告知患者及家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状•NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008癌痛患者口服止痛药护理要点(2)•首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量1•如果疼痛评分在4分以上,或疼痛缓解的时间缩短,应考虑增加剂量1•按时给药（缓控释制剂）,如出现爆发痛给即释制剂1•控/缓释制剂整片吞服,不得嚼碎21.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中国药业，2006，15（17），20~21癌痛患者口服止痛药护理要点(3)•首次用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度•用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度和次数•随时评价止痛效果及不良反应程度•如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中国药业，2006，15（17），20~21患者及家属宣教•鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；•止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；•多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；•吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；•应当确保药物安全放置；•止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；•应当定期复诊或随访。三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权力。选择理想的药物并正确地使用，80％以上的疼痛患者都可以无痛。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。弱化二阶梯，中度起始应用小剂量强阿片类药物，患者获益更多。三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。以患者自我评估为主。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。三阶梯推广工作中的误区误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxiclevelAnalgesiaPain三阶梯推广工作中的误区误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解：当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。三阶梯推广工作中的误区误区七：使用非阿片类药物会更安全正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg三阶梯推广工作中的误区误区八：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦副反应多出现于用药初期除便秘外，大多是暂时的、可耐受的对此进行积极的预防，可以减轻或避免非阿片类止痛药物也有