脱水

第三章水、电解质代谢障碍(Disturbanceofwaterandelectrolytemetabolism)Questions健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)第一节水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢NormalmetabolismofWaterandSodiumQuestions健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?(一)体液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)血浆PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260年龄、性别、胖瘦Questions健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?(二)体液的电解质成分(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Na+、Mg2+、HPO42-Pr-Questions健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?(三)体液的渗透压和水、钠平衡(Osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement)1、体液的渗透压(Osmoticpressureofbodyfluid)血浆渗透压：280~310mOsm/L渗透压(osmoticpressure)的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数，与微粒的大小无关。血浆和组织间液的渗透压90-95%来源于单价离子Na+,Cl-,HCO3-。血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点：1.产生的渗透压是1.5mOsm/L。2.在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用。血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒(主要是电解质离子)所产生的渗透压。特点：1.占血浆渗透压的绝大部分2.在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。2、水、钠平衡(Watermovement)Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking1300Urine1500Waterinfood900Lungs350Waterofoxidation300Skin500Stool150Total2500Total2500体内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)每日最低尿量500ml呼吸道失水皮肤不显性蒸发生理需水量:1500ml/day粪便水(从尿排代谢废物35g/日最大浓度6～8g％）摄入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。几乎全部经小肠吸收。排出:肾、皮肤等。各体液中阴、阳离子数不一致；ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨质40%钠的平衡：(四)水的生理功能(Functionofbodywater)促进物质代谢调节体温润滑结合水(五)钠的生理功能(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成参与新陈代谢和生理功能活动（六）体液容量与渗透压的调节粗调节:渴感(thirst)血浆晶体渗透压的升高有效血容量的减少血管紧张素II的增多细调节:抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利钠肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)醛固酮(aldosterone，ADS)1.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF渗透压↑有效循环血量↓渗透压感受器ADH↑肾重吸收水↑ECF量↑渗透压↓容量感受器疼痛、情绪紧张血管紧张素2.醛固酮(aldosterone)有效循环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+高血K+1.强大的利钠利尿作用；2.阻断肾素-醛固酮系统的作用；3.对抗血管紧张素的缩血管效应；又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由21~33个氨基酸组成。当心房扩展、血容量增加、血Na增高或血管紧张素增多时，将刺激心房肌细胞合成释放ANP。心房利钠肽3.心房利钠肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)4.水通道蛋白(aquaporins，AQP)一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。Questions健康成人体内含多少水?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些脱水的类型?脱水病人是不是都有少尿的表现?你听说过水中毒吗?(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)二、水、钠代谢紊乱高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水(一)根据体液的渗透压分高渗性水过多（盐中毒）低渗性水过多（水中毒）等渗性水过多（水肿）（二)根据血钠浓度和体液容量分：低钠血症高钠血症血钠浓度正常的水、钠代谢障碍低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症低容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症等渗性脱水等渗性水过多（水肿）人体由消化道摄入水和电解质。在食物消化过程中消化道分泌大量消化液，成年人达8000m1/日，消化液完成消化功能后几乎全部重吸收。消化道各段分泌液所含电解质不同，胃液中主要含Cl-、HCO3-为零呈酸性；小肠中胰液、胆汁、肠液主要含Na+、HCO3-为碱性；各阶段消化液中所含K+和血浆相近甚至明显高于血桨。在疾病状态下，如呕吐、腹泻、引流、造瘘等均会丢失大量消化液，导致水、电解质代谢紊乱。消化液在水，电解质平衡中的意义：三、低钠血症hyponatremia1.概念(concept)低渗性脱水(Hypotonicdehydration)脱水：体液容量减少(2%)。低容量性低钠血症(hypovolemichyponatremia)失钠失水血清钠130mmol/L，血浆渗透压小于280mmol/L，伴有明显的细胞外液↓2.原因(causes)钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排重要条件：只注意补充水，忽略了补钠长期利尿肾上腺皮质功能不全急性肾衰竭多尿期经肾丢失消化道皮肤体腔肾外丢失①水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂（如氯噻嗪类、呋塞米及依他尼酸等）②肾上腺皮质功能不全③肾实质性疾病④肾小管性酸中毒：集合管泌H功能降低，H-Na交换减少，尿Na排出增加，或醛固酮分泌不足经肾丢失丧失大量消化液而只补充水分：这是最常见的原因。大多是因呕吐、腹泻，部分是因胃肠吸引术丢失体液而只补充水分。大汗后只补充水分：汗虽为低渗液，但大量出汗也可伴有明显的钠丢失（每小时可丢30～40mmol左右的钠），若只补充水分则可造成细胞外液低渗。大面积烧伤：烧伤面积大，大量体液丢失而只补充水时，可发生低渗性脱水。肾外丢失失Na+失水水移入细胞ECF渗透压ECF量血容量脉速、BP、V萎陷ADH↑肾血流量醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+脑细胞肿胀淡漠嗜睡ADH肾重吸收水尿量正常（早期）血[Na+]血渗透压组织液脱水征3.影响(effects)无渴感脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。低容量性低钠血症的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭对机体的影响1.体液的变化细胞外液明显减少；细胞内液增加；脱水征明显。2.循环血量明显减少易发生休克3.对脑的影响脑水肿4.对肾脏的影响：（1）尿量变化:早期多尿，低比重尿；重症尿量减少。（2）尿钠变化：肾脏丢失钠者：尿钠增多；肾外原因失钠者：尿钠减少。5.一般无口渴感5、低渗性脱水防治原则(1)去除病因(2)补液:纠正不适当的补液种类，一般用等渗液；低渗重者可用3-5%高渗盐水（减轻细胞水肿）(3)抢救休克(4)迅速纠正脑水肿四、高钠血症（hypernatremia）高钠血症患者血浆皆为高渗状态，但体Na+总量有减少、正常和增多之分1.概念(concept)高渗性脱水(hypertonicdehydration)低容量性高钠血症(hypovolemichypernatremia)失水失钠血清Na+150mmol/L,血浆渗透压310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均↓2.原因(causes)水摄入↓水源断绝进食或饮水困难口渴感障碍水丢失↑经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症肾性尿崩症渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐高渗性脱水病人虽口渴、却无水喝或不能喝水失水失Na+→渴中枢口渴↓血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF量↓ECF渗透压↑3.影响(effects)细胞内脱水↓CNS功能障碍幻觉,躁动↓ADH↑↓肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑血浆渗透压↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多脱水热(dehydrationfever)因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。低容量性高钠血症的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少对机体的影响1.体液的变化细胞内、外液都降低；轻度脱水征；脱水热2.循环血量减少不明显较少发生休克3.对脑的影响：脑细胞脱水，脑出血4.对肾脏的影响：（1）尿量变化量少、比重高（2）尿钠变化：早期正常或升高晚期降低。5.渴感明显5．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)去除病因单纯失水：补水或输注5%G.S失水失钠：补水+补钠，适当补钾1.概念(concept)等渗性脱水(Isotonicdehydration)失水≈失钠血清钠130~150mmol/L血浆渗透压280~310mOsm/L细胞外液减少了解2.原因(causes)丢失等渗液(lostisotonicfluid)胃肠道丢失(gastrointestinallosses):麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。皮肤丢失(skinlosses)：大面积烧伤，液体积聚在第三间隙(accumulateinthirdspace)：大量抽放胸、腹水，3.影响(effects)ECF渗透压正常，血[Na+]正常ECF减少血容量↓组织液量↓ICF变化不明显(1)血浆渗透压和血钠的变化？(2)容量的变化？脱水的主要部位？醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的变化？4．防治的病理生理基础(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)1)去掉病因2)补渗透压偏低的NaCl液（1/2~2/3张）高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因发病机制主要表现和影响血清钠(mmol/L)尿氯化钠治疗水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱水150以上有补充水分为主体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞