三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)-(分工版)20180115-网络版

1等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（★为核心条款）医务科1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1．3．6．1在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。2．3．2．2（★重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查2．7．1．2（★重点）妥善处理医疗纠纷。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．2．3．12有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施4．2．4．1有医疗风险管理方案对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施4．2．4．2落实患者安全目标主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。4．3．1．1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应主管部门履行监管职责4．3．2．1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全4．3．3．1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施主管部门履行监管职责4．3．3．2有新技术准入与风险管理主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4．3．5．1（★重点）实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目4．3．5．2（★重点）建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。4．5．2．7开展单病种过程质量管理主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范3有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量4．5．5．2对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改4．5．7．5（★重点）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施4．6．4．1有重大手术报告审批制度主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论4．6．4．2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4．6．8．3（★重点）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理4．7．2．2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划4．7．4．2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。4．7．5．2（★重点）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。主管部门进行检查、反馈，有改进措施4．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4．7．7．1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改4．8．1．34急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平4．8．1．4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实4．8．2．2医院管理部门对急诊实施管理与协调主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实4．8．3．1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实4．8．3．2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人4．8．3．3有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施4．8．4．1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4．8．4．2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4．8．4．3（★重点）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施4．8．5．1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4．9．2．1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★重点）主管部门履行监管职责4．9．3．2．重症医学科执行核心制度，建立多学科协作机制主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施4．11．2．1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈4．12．1．1有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4．12．1．25住院患者康复治疗主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4．12．3．1康复治疗训练人员具备相应的资质主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改4．12．4．1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈4．13．1．1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施4．22．1．1血液透析室设置符合规范有主管部门对血液透析室进行监督管理4．25．1．1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改4．25．1．2放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》有主管部门监管4．25．1．3具备开展放射治疗的基本技术主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见4．25．2．1根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。主管职能对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求4．25．2．2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。4．25．4．1有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．25．5．2（医务科、设备科）有患者与工作人员放射防护制度。主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。4．27．2．6保持病案的可获得性。职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。6．1．2．1（★重点）6在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改6．1．3．1（★重点）在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录质控科2．6．1．1（★重点）患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。职能部门对上