灾难医学的现状与发展

灾难医学的现状与发展急诊科贾晓凤了解灾难学习灾难医学掌握现场检伤分类法掌握救援现场的分区了解灾难医学现状及展望学习要点背景当前形势:全球灾害形式严重，意外伤害事故明显增多。据统计，现在全球平均每2秒就有1人死于灾难。灾难不可避免，人类却可以通过高效的灾后救援，将损失降至最低。美国9.11事件•2001年—3000多人死亡，经济损失3000亿美元。•印度洋地震海啸•2008年--缅甸自然风暴袭击多个城市，死亡失踪人数约20万人。去年10月埃博拉患者每周新增人数过万，死亡率达70%接触传播、注射传播、性接触传、通过气溶胶传播。我国5.12汶川地震死亡失踪9万人。2003年SARS流行中国大陆地区4，698例感染病例，死亡224例。•2003年SARS•全球累计非典病例共8422例，涉及32个国家和地区。全球因非典死亡人数919人，病死率近11％。•据统计医护人员中的非典感染人数累计达1000名左右，医护人员患病人数约占非典患者总数的20%。中国内地累计病例5327例，死亡349人；中国香港1755例，死亡300人；中国台湾665例，死亡180人；加拿大251例，死亡41人；新加坡238例，死亡33人；越南63例，死亡5人。据统计非典死亡人数中1／3是战斗在第一线的医护人员。•应对上述问题，除了改善生态环境提高预警水平以外，提高灾难医学研究水平也是关键。•例如，日本和菲律宾受热带风暴威胁的程度相当，但日本因此丧生的人数只是菲律宾的1/17。“建立灾难医学研究机构已经迫在眉睫、刻不容缓！”灾难的定义及范畴灾害：凡是对社会经济，人类健康和生命产生破坏或损害的各种自然变异现象或人为事故。灾害不表示程度，通常指局部，可以扩张和发展，演变成灾难。如蝗虫虫害的现象在生物界广泛存在，当蝗虫大量繁殖、大面积传播并毁损农作物造成饥荒的时候，即成为蝗灾：传染病的大面积传播和流行、计算机病毒的大面积传播即可酿成灾难。我国把灾害分5个等级。灾害的分级目前国际上还没有统一标准，我国对灾害等级划分五级灾害分级经济损失人口死亡微灾（E级）小于10万小于10人小灾（D级）10万-100万10-100人中灾（C级）100万-1000万100-1000人大灾（B级）1000万-1亿1000-10000人巨灾（A级）大于1亿大于10000人灾难：（目前公认的灾难定义）当自然的或者人为的破坏力超出了受灾地区现有日常资源承受能力，而需要外界的支援的人类生态环境的破坏。灾难分类灾难分类：按原因自然灾难、人为灾难•自然灾难：地震、海啸、洪水（气象、水文、地质、生物）•人为灾难：火灾、交通事故、化学事故、各类工伤、战争等按灾难发生的先后顺序分原生、次生、衍生原生：地震、洪水、干旱、风火次生：传染病流行、缺氧窒息衍生：环境污染、生态平衡的破坏灾难医学：是有关灾难的预防救援与管理的综合科学，是一门新兴的边缘性学科，它既是医学的重要分支，但又有其相对独立性。它包含社会学、心理学、管理学、医学美学、医学伦理学、医学人类学等人文社会科学方面的内容。通俗讲灾难医学：研究各种灾害对人体损害的规律，制定合理的卫生保障方案；动员必要的卫生力量，并将其组成严密的救援网络；充分发挥医学多学科的协作作用，对灾难引起的健康问题进行预防、快速反应和康复。研究灾难医学的意义：某类灾难发生的可能性是可以预见的，灾难的准备是可能的，提高对灾难所致伤害的防治水平是可能的，对人类资源动员是可能的，人们可以从前次灾难学到经验，对灾难的研究是需要的。灾难医学研究-国际灾难学会：灾难医学作为医学的一个学科存在2O世纪下半叶，1976年由国际著名的麻醉科、内外科医生在德国美茵次发起成立了专门研究急诊和灾害的组织，急救灾害医学俱乐部(Club)，1994年更名为“世界灾害与急诊医学学会”，这是目前国际上第一个有关灾难的学会。国际灾难学会从1977年以来，联合会每两年召开一次国际急救和灾难医学会议，有力推动了灾难医学的发展。我国灾难医学会：于1992年成立“灾害医学专业组”，研究防灾、减灾问题。2005年在卫生行政部门设立了应急办公室，灾难医疗工作正式纳入国家卫生行政管理。2011年12月7日，中华医学会第84个分会——灾难医学会在上海成立，标志着中国的灾难医学学科及灾难医学事业完成了从无到有的蜕变。医学救援行动不能迅速全面展开，是造成许多伤员伤情加重，死亡率、感染率以及致残率增高的主要原因，因此，当突发公共事件发生后，迫切需要医院快速反应，做出科学决策。灾难救援黄金72小时，争取最佳救援时间能够明显提高救治成功率。灾后3小时内得到救援的伤员90%存活6小时后仅50%灾难救援现场医疗救援管理的目的（1）、检伤分类；（2）、伤者转移；（3）、医院资源调动。现场医疗救援区域设置：（1）、检伤分类区；（2）、伤者处置区；（3）、红色、黄色伤者接收区；（4）、绿色伤者接收区；（5）、伤者运送区；（6）、救护车停泊区；（7）、临时停尸间。“挽救生命”为第一目的遵循“先重后轻、先急后缓”的原则在资源有限的情况下让尽可能多的伤员获得最佳治疗效果救援现场要进行检伤和评估。现场救援的原则评估和检伤•这是灾难医学所独有的程序和关键环节，因为所有灾难事故现场救援资源永远是短缺的，因此，检伤分类是要将有限的资源用到最需要同时也是最有价值救治的伤病员身上，做到合理分配。•在国际上较多见的分法是红、黄、绿、黑四个级别。红色:最重的损伤(包括需要立即手术和加强监护的头、胸、腹部损伤);黄色:较重的损伤(包括需要手术和特殊处理,但可延迟进行);绿色:没有危及生命和肢体安全的损伤;黑色:死亡和明显致命无可挽救。现场检伤分类注意事项1．最先到现场的医护人员应尽快进行检伤、分类，并由具有一定创伤救治经验的高年资医生最后确定检伤结果。2．检伤人员须时刻关注全体伤病员，而不是仅检查、救治某个危重伤病员，应处理好个体与整体、局部与全局的关系。3．伤情检查应认真、迅速，方法应简单、易行。4．现场检伤分类的主要目的是救命，找出（第一、第二优先）创伤危及生命的严重程度和致命性合并症的伤者送医院立即处理，只给予最必要的处理保持气道通畅、保护颈椎和控制体外出血等。5．对危重伤病患者需在不同的时段由初检人员反复检查、记录并对比前后检查结果。通常在患者完成初检并接受了早期急救处置、脱离危险境地进入“伤员处理区”时，应进行复检。复检对于昏迷、聋哑或小儿伤病员更为需要。6．检伤时应选择合适的检查方式，尽量减少翻动伤病者的次数，避免造成“二次损伤”（如脊柱损伤后不正确翻身造成医源性脊髓损伤）。还应注意，检伤不是目的，不必在现场强求彻底完成，如检伤与抢救发生冲突时，应以抢救为先。7．检伤中应重视检查那些“不声不响”、反应迟钝的伤病患者，因其多为真正的危重患者。8．双侧对比是检查伤病患者的简单有效方法之一，如在检查中发现双侧肢体出现感觉、运动、颜色或形态不一致，应高度怀疑有损伤存在的可能。目前现场群体性检伤通常采用“五步检伤法”和“简明检伤分类法”，前者强调检查内容，后者将检伤与分类一步完成。检伤方法1．五步检伤法（1）气道检查：首先判定呼吸道是否通畅、有无舌后坠、口咽气管异物梗阻或颜面部及下颌骨折，并采取相应措施保持气道通畅。（2）呼吸情况：观察是否有自主呼吸、呼吸频率、呼吸深浅或胸廓起伏程度、双测呼吸运动对称性、双侧呼吸音比较以及患者口唇颜色等。如疑有呼吸停止、张力性气胸或连枷胸存在，须立即给予人工呼吸、穿刺减压或胸廓固定。（3）循环情况：检查桡、股、颈动脉搏动，如可触及则收缩压估计分别为10.7kpa（80mmHg）、9.3kpa(70mmHg)、8.0kpa(60mmHg)左右；检查甲床毛细血管再灌注时间(正常为2秒钟)以及有无活动性大出血。（4）神经系统功能：检查意识状态、瞳孔大小及对光反射、有无肢体运动功能障碍或异常、昏迷程度评分。（5）充分暴露检查：根据现场具体情况，短暂解开或脱去伤病员衣服充分暴露身体各部，进行望、触、叩、听等检查，以便发现危及生命或正在发展为危及生命的严重损伤。2．简明检伤分类法：（1）第一步：行动检查1）、指引能行动自如的伤者到一指定区域（绿区）；2）、此类伤者均属第三优先；3）、到不能行动自如的伤者处继续检查。（2）第二步：呼吸检查1）、为所有不能行走的伤者进行呼吸检查；2）、如有需要先保持气道畅通（须同时小心保护颈椎），可用提頜法等；3）、没有呼吸=黑。（3）第三步：血液循环1）检查桡动脉或微血管血液循环回流时间；2）任何循环不足(不能感觉到桡动脉跳动或微血管血液循环回流时间大于2秒)=红；3）循环良好→第四步。（4）第四步：清醒程度1）检查脑部有否受伤；2）询问伤者简单问题或给予简单指令；3）能回答或按照指令行事→绿（？黄）不能=红。伤员就治转运要视其数量、伤情、现场与医疗机构的距离、地理交通、气候等情况决定。救援现场伤者分流：1．初步分流：（1）第一时间接触伤者并对其做出快速判断；（2）目标是找出红色类别；（3）如有可能亦包括黄色类别；（4）将伤者依次编号及记录人数。2．二次分流：（1）对现场等候的伤者作出详细的评估；（2）确定初检未检出的黄类伤者。现场转送伤者原则（1）就急、就近、就能力将所有伤者尽快送往医院；（2）不可同一时间将大量伤者送到同一医院；（3）更不可把大量“绿”伤者先送院而延迟“红”或“黄”伤者的救治；（4）“绿”伤者二、三十名送到同一医院，“红”伤者或“黄”伤者四、五名送到同一医院，应有计划根据医院的救治能力进行分流。应急安置的场所根据自己医院的实际情况实现设计好大批伤病员安置的场所。尽可能靠近急诊科，区域内有治疗室，附近要有电源和水源。必需的设备最基本的设备有床单位及输液架等。1000张床的综合医院应预备50-100个左右床单位及输液架。设置临时治疗区（1）红色治疗区：设在急诊科内。抢救队伍主要由急诊医师、外科医师及麻醉医师组成；（2）黄色治疗区：可设在外科系统病房。由病房的外科医生负责抢救；（3）绿色治疗区：一般远离红色及黄色治疗区；（4）死亡伤病员区：一般至少应容纳10具尸体。伤员处置区（1）接收第一（红色）、二（黄色）优先的伤者；（2）此类伤者情况较严重需要医生立即治疗稳定伤势。3．绿色伤者接收区（1）只接收第三优先（绿色）的伤者（2）此站的伤者并不需要医生立即治疗4．伤者运送区（1）由伤者运送站主任安排搬运伤者上救护车（2）并按主任指示送到指定医院5．救护车停泊区（1）由救护车停泊区主任安排救护车停泊；（2）救护车司机不能离开救护车。6．临时停尸间（1）停放黑色牌的伤者；（2）已死亡的伤者。灾场检伤分类区伤者处置区救护车停泊区第一优先（红）第二优先（黄）第三优先（绿）死亡（黑）临时停尸间伤者运送站医院需要立即处理：颈椎受伤、导致远端脉搏消失的骨折、开放性胸腔创伤、股骨骨折、开放性腹腔创伤、腹部或骨盆压伤短暂等候不会危及生命或导致肢体残缺：严重头部创伤但清醒、椎骨受伤(除颈椎之外)、多发骨折、开放性骨折可延迟处理：对不造成休克的软组织创伤、不造成远侧脉搏消失的肌肉和骨骼损伤等,以及可自行走动、没有严重创伤者卫生部印发的汶川地震现场检伤分类标准搜救现场因缺乏必要的急救设备和器械，搜救出的颅脑伤伤员未能及时进行气管切开或插管，造成部分伤员在获救后的0.5-1小时内死亡，许多获救伤员后又被截肢在卫生条件简陋和医疗资源严重不足的情况下，盲目手术、盲目穿刺、盲目插管，也带来较高的感染率组织管理不力、彼此沟通不畅，使一些有利资源得不到充分利用，业内人士意识到加强灾难医学研究的重要性2008年汶川大地震教训•汶川地震救援后，刘中民院长（同济大学附属上海东方医院院长）向中华医学会正式递交了建立灾难医学分会的申请。2011年12月7日，我国灾难医学会在上海成立。国务院作为最高行政领导机构负责调集各路救援人员实施救援工作卫生部、中国人民解放军后勤部卫生部、民政部、地震局等部门，在各自体系内均建立不同的救援队伍“灾难医学会”不仅要听从政府调遣，更要立足专业特长，为政府抗灾救难提供最准确、全面的咨询和决策依据。”针对各种不同