甘露醇的使用.

甘露醇的使用注意事项•对于有意识障碍或颅压升高可能的患者，通常情况下，作为临床医生，首先想到的，生命体征、CT、脱水剂、止血药、开放气道-----因为是关乎第一时间的抢救，用一点甘露醇一定没错。如果要用，用多大的量好，用多长周期，用的时候要注意什么？甘露醇的药理机制和特点•20%的甘露醇是六碳多元醇，为高渗透压性脱水剂。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。•由于血浆渗透压迅速提高形成了血脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇的药理机制和特点•有减少脑脊液分泌和增加再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。甘露醇的功效•降低颅压及眼压•治疗急性少尿•导泻和清洁肠道甘露醇的药理机制和特点一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-2克/kg.次成人一次用量。甘露醇的副作用•1、对肾脏的副作用：•由于输注后不被肾小管重吸收，且大量脱水使肾血流量减少而损伤肾小管引起坏死，临床上出现血尿、少尿、无尿，甚至全身水肿致肾功能衰竭。急性肾功能衰竭(ARF)：部分病人应用常规治疗剂量可出现ARF。Start认为甘露醇可引起肾小管上皮细胞广泛空泡样变性和肿胀•甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量的增加，甘露醇在体内积蓄•与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关。致急性肾功能衰竭的机制为：①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血；••②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；•③有作者认为甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。•2甘露醇对心脏的影响•甘露醇静滴必须高浓度、快速度才能迅速提高血浆渗透压，进而发挥脱水利尿的作用。由于短时间内液体快速输入，一方面造成水和电解质紊乱，另一方面血容量骤增致心脏负荷加大，如有心功能不全的病人可诱发心衰，心律失常等•患者年龄较大，又有不同程度的高血压和冠心病，在原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急剧下降，肺循环阻力急剧增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力而发生肺水肿3导致静脉炎•甘露醇注射液的高渗和微粒成分可使局部静脉出现疼痛。其放置时间过久或输注时湿度较低，均会有纤细结晶析出，大量颗粒在短时间内进入静脉，引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，组织缺氧而产生静脉•炎-无菌性静脉炎；•密切观察组织局部有无红肿，沿静脉走行的皮肤是否变红及其变红的范围，询问病人的自觉症状•处理：穿刺肢体加温，湿敷扩张血管4甘露醇对颅内压的影响•反复大量应用甘露醇，脱水速度快，可造成与颅内压增高相似的低颅压综合征，出现头痛、呕吐、躁动、意识障碍甚至昏迷。•对有活动性出血的病人，应先止血后脱水，防止因为颅内压迅速降低而加重出血。••甘露醇注射速度过快，可产生一过性头痛、视力模糊、头晕等，甚至出现神志不清、抽搐等症状。这与大脑脱水、颅压低有关，也可能是中枢神经系统疾病本身的表现，可有硬脑膜下或蛛网膜下出血，也可能由于脱水过多，诱发高渗透压症状的表现，也可能是由于电解质紊乱而导致的神经系统症状•还具有下列并发症：•⑴使脑水肿加重：对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。5对神经系统的影响⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。•⑵颅内压反跳明显：•当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。•⑶颅内再出血加重：•以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为•30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。6、关于过敏反应••甘露本身并无抗原性，但可与体内蛋白质结合成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体结合后致过敏反应。•过敏反应可表现为皮疹、荨麻疹、过敏性休克等。•一般用药量不大即可产生过敏反应。高敏反应的人注射甘露醇后，可发生过敏反应，在滴注药物的3～5分钟后出现喷嚏、流鼻涕、舌肿、呼吸困难、意识丧失等，应立即停药，对症处理。•故用药过程中应加强监测，作好急救准备。7、体液失衡•造成体液失衡是由于甘露醇经肾小球过滤，几乎不被肾小管重吸收，导致水和电解质经肾脏排出体外，引起水、电解质紊乱。•表现：肌力软弱、行动不便、手脚麻木、有刺痛感或肌痉挛等，•应用后导致利尿、脱水、失钠，从而引起水、电解质紊乱，若患者原来存在失水或血容量不足，则症状更易出现。•在注射甘露醇的同时，应纠正上述紊乱。•用药时机•不推荐甘露醇用作预防脑水肿。•目前对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。•对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。•对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。•临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。•滴速问题•滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。•然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全；过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。•一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。用量问题•甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点:•1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用杂种犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。•2有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。用量问题•目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的.•用量小，脱水降颅压作用就小；用量大，滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。•小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250mlq4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间使用周期•建议7+/-3天。指南推荐•颅压升高，先卧床，抬高床头。•需降颅压时，视个体具体情况使用甘露醇（Ic）与激素联用•1、可能存在配伍的问题•2、国内外指南明确不推荐•谢谢