甘露醇的运用及副作用

甘露醇的应用及副作用上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital上海国龙医院向乾彬2014.5.7一、甘露醇的药理机制和特点二、甘露醇注射液功效用途三、甘露醇的副作用四、合理使用甘露醇上海国龙医院ShanghaiGuolongHospita甘露醇的药理机制和特点20%的甘露醇是六碳多元醇，为高渗透压性脱水剂。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，其主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospita甘露醇的药理机制和特点有减少脑脊液分泌和增加再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospita甘露醇的功效降低颅压及眼压治疗急性少尿导泻和清洁肠道上海国龙医院ShanghaiGuolongHospita上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital甘露醇的药理机制和特点一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。甘露醇的副作用1、对肾脏的副作用：由于输注后不被肾小管重吸收，且大量脱水使肾血流量减少而损伤肾小管引起坏死，临床上出现血尿、少尿、无屎，甚至全身水肿致肾功能衰竭。急性肾功能衰竭(ARF)：部分病人应用常规治疗剂量可出现ARF。Start认为甘露醇可引起肾小管上皮细胞广泛空泡样变性和肿胀甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量的增加，甘露醇在体内积蓄与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital致急性肾功能衰竭的机制为：①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血；②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；③有作者认为甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital2甘露醇对心脏的影响甘露醇静滴必须高浓度、快速度才能迅速提高血浆渗透压，进而发挥脱水利尿的作用。由于短时间内液体快速输入，一方面造成水和电解质紊乱，另一方面血容量骤增致心脏负荷加大，如有心功能不全的病人可诱发心衰，心律失常等患者年龄较大，又有不同程度的高血压和冠心病，在原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上，前负荷突然加重，使心排血量在短时间内急剧下降，肺循环阻力急剧增加，超过肺泡间淋巴循环转运能力而发生肺水肿上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital3导致静脉炎甘露醇注射液的高渗和微粒成分可使局部静脉出现疼痛。其放置时间过久或输注时湿度较低，均会有纤细结晶析出，大量颗粒在短时间内进入静脉，引起血栓，造成局部堵塞和供血不足，组织缺氧而产生静脉炎-无菌性静脉炎；密切观察组织局部有无红肿，沿静脉走行的皮肤是否变红及其变红的范围，询问病人的自觉症状处理：穿刺肢体加温，湿敷扩张血管上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital4甘露醇对颅内压的影响反复大量应用甘露醇，脱水速度快，可造成与颅内压增高相似的低颅压综合征，出现头痛、呕吐、躁动、意识障碍甚至昏迷。对有活动性出血的病人，应先止血后脱水，防止因为颅内压迅速降低而加重出血。甘露醇注射速度过快，可产生一过性头痛、视力模糊、头晕等，甚至出现神志不清、抽搐等症状。这与大脑脱水、颅压低有关，也可能是中枢神经系统疾病本身的表现，可有硬脑膜下或蛛网膜下出血，也可能由于脱水过多，诱发高渗透压症状的表现，也可能是由于电解质紊乱而导致的神经系统症状还具有下列并发症：⑴使脑水肿加重：对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital5对神经系统的影响⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital6、关于过敏反应甘露本身并无抗原性，但可与体内蛋白质结合成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体结合后致过敏反应。过敏反应可表现为皮疹、荨麻疹、过敏性休克等。一般用药量不大即可产生过敏反应。高敏反应的人注射甘露醇后，可发生过敏反应，在滴注药物的3～5分钟后出现喷嚏、流鼻涕、舌肿、呼吸困难、意识丧失等，应立即停药，对症处理。故用药过程中应加强监测，作好急救准备。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital7、体液失衡造成体液失衡是由于甘露醇经肾小球过滤，几乎不被肾小管重吸收，导致水和电解质经肾脏排出体外，引起水、电解质紊乱。表现：肌力软弱、行动不便、手脚麻木、有刺痛感或肌痉挛等，应用后导致利尿、脱水、失钠，从而引起水、电解质紊乱，若患者原来存在失水或血容量不足，则症状更易出现。在注射甘露醇的同时，应纠正上述紊乱。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital8、口服甘露醇的不良反应口服甘露醇的不良反应较少见，但也有导致剧烈腹痛、肠梗阻、肠穿孔、低钠性脑病、甚至猝死等严重不良反应。如结肠病患者，其本身就已有不完全性肠梗阻，由于肠道狭窄变形，短期内进入大量甘露醇溶液，形成高渗环境，肠腔内容物迅速扩张，肠蠕动增强而形成急性肠梗阻。甘露醇还可引起狭窄部位或癌周组织水肿，可导致完全性肠梗阻。所以建议，对结肠病患者应禁止口服甘露醇而改用肥皂水清洁灌肠。另有口服甘露醇导致的猝死病例。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital甘露醇的正确使用(一)使用要有临床指证：颅内高压。(二)用法用量：根据病情、危急病人采用q4h快速静滴1次，一般宜采用q8h或ql2h注射1瓶并注意观察尿液变化。若无尿量增加．应立即停止使用。(三)联合用药：为了预防肾衰发生，静滴本品前注射血管扩张药654—2注射液或酚妥拉明注射以改善全身微循环；注射本品后配合注射速尿注射液、补充生理盐水．以阻止细胞外的Na进入细胞内。联合使用可扩张肾血管、改善肾血流量、增加肾小球滤过率，预防肾小管坏死上海国龙医院ShanghaiGuolongHospital(四)在室温较低的季节．使用前应将注射液温热，使肉眼看不见的微细结晶溶化，以防止堵塞或刺破肾小管的毛细血管(五)预防急性肾衰：在手术、创伤、休克致肾前性少尿时，可先用20％甘露醇50～100ml于3～5min内静脉注入．若尿量增加不到40ml时，则按照器质性肾衰处理；若尿量明显增加则可继续应用，使尿量达l00ml／h。上海国龙医院Sh