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肿瘤放射治疗护理赵京文中国医学科学院肿瘤医院一、放射治疗的历史1895年伦琴发现了X线1896年居里夫人发现了镭1899放射治疗治愈了第一例病人20世纪50年代制造了钴-60远距离治疗机60年代——直线加速器70年代——镭疗的巴黎系统80年代——现代近距离治疗10多年来开展立体定向放射外科，三维适形放射治疗，调强放射治疗等，放射治疗飞速发展。二、放疗在肿瘤治疗中的地位放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，约有70%的恶性肿瘤在治疗的不同时期需要做放射治疗。肿瘤放射治疗已成为一门独立学科，对人类治疗恶性肿瘤具有重要意义。三、放射治疗中常用的放射线1、高能X线（4～10MV）穿透力强适合治疗较深部肿瘤最大吸收剂量在皮肤下4-5mm深度或更深，皮肤剂量相对较小旁向散射小，保护射野边缘外正常组织可治疗任何部位肿瘤，尤其对较深部的肿瘤治疗效果好放射治疗中常用的放射线2、电子线从入射表面到一定深度，剂量高且分布均匀，随能量增加，此深度也不断增加。不能有效的保护皮肤。到达一定的深度后，剂量突然下降。能很好地保护肿瘤后面的正常组织器官。电子线适合治疗表浅的和偏中心的肿瘤。如：颈淋巴结照射，能保护脊髓免受过量照射。乳腺癌术后胸壁的照射，可减少肺组织受量。放射治疗中常用的放射线3、放射性同位素产生的-r射线铱-192、镭、铯-137、钴-60近距离治疗的r线发射体要求:①在组织中必须有足够的穿透力，②辐射防护处理难度不大，③半衰期不应过长，④能加工成微型源.四、放射治疗方式1、远距离照射（外照射）放射源与病人身体保持一定距离进行照射，射线从体表穿透，进入人体内一定深度，达到治疗肿瘤目的。（常规照射，适行放疗，调强放疗，X刀）2、近距离照射（内照射）将施源器置于人体天然腔管内或将细针管植入瘤体内，再导入放射源进行照射。（组织间照射，腔内照射）五、放射治疗技术进步影像学、计算机技术、放射物理和放疗设备的迅速发展并应用于临床CT、MRI、PET、DSA等先进影像技术对肿瘤的诊断更精确使肿瘤与正常组织和器官的关系及体内状态能在三维方式反映出来应用计算机治疗计划系统设计三维分布，把放疗高剂量分布与靶区形态达成一致。三维适形放射治疗使高剂量区分布在三维方向上与病变（靶区）的形状一致。剂量分布的三维适形必须满足下述必要条件①在照射方向上，照射野形状必须与病变（靶区）的形状一致。②要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求进行调整。经典适形治疗（CCRT）：满足①调强适形治疗（IMRT）：满足①②调强适形放射治疗（IMRT）目的最大限度提高肿瘤剂量，杀死肿瘤细胞，周围正常组织器官少受或免受不必要的照射。采用IMRT治疗的三种情况根治性放疗残存补量复发再治六、放射治疗方案单纯放疗：根治性放疗姑息性放疗综合治疗：术前放疗；术后放疗同步放化疗放疗联合靶向药物同步放化疗联合靶向药物七、放化疗毒性反应晚期NPC单纯放疗疗效较差，放化疗综合治疗可以提高疗效.中外多个随机研究证实了同步放化疗在生存上的优势，总生存率可提高8%--30%,但急性并发症发生率及程度有显著提高。国外文献报道：与单纯放疗组相比同步放化疗组急性粘膜炎发生率提高13%胃肠道反应增加12%体重下降＞10%的比例增加23%医科院肿瘤医院2002-2006年对153例局部晚期NPC同步放化疗的耐受性进行研究得到类似结果。放疗护理一、放疗前准备1、摘除金属物质如金属牙套、气切病人的金属套管2、洁齿充填龋齿，拔除短期内难以治愈的患牙和残根二、急性放疗反应及护理（一）腮腺急性反应（二）急性口腔黏膜反应（三）照射野皮肤反应（四）外周血象下降(五)体重下降（一）腮腺急性反应表现：第1或2次放疗后2-6小时即可发生照射侧腮区肿胀、疼痛张口受限，局部压痛原因：放疗后腮腺局部充血水肿阻塞腮腺导管，涎液淤积所致护理：清淡饮食，口腔卫生（二）口腔粘膜反应根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准，将黏膜放射毒性反应分为IV级。0级无变化Ⅰ级充血，可有轻度疼痛，无需止痛药Ⅱ级片状粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物，中度疼痛，需止痛药Ⅲ级融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药Ⅳ级溃疡、出血、坏死口腔粘膜反应治疗目标：尽量减轻黏膜受损缓解口腔疼痛护理目标：维持清洁、预防感染湿润口腔、维持黏膜完整性促进愈合与舒适维持最佳营养状况（三）照射野皮肤反应根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准，将皮肤放射毒性反应分为IV级。0级无变化I级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少II级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处片状湿性脱皮或中度水肿III级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿IV级溃疡、出血、坏死皮肤反应的处理原则(1)减少理化刺激，避免造成皮肤损伤（2）局部用药，可减轻局部炎症反应促进皮肤愈合（3）充分暴露反应区皮肤，切勿覆盖或包扎外出注意防晒、保暖（四）血象监测放疗影响造血系统，可使外周血象下降放疗期间每周至少检测血常规一次监测血细胞的变化当白细胞低于3.0g/L，血小板低于70g/L暂停放疗，应用升血药物，调整饮食血象恢复正常后继续放疗血象降低护理要点1、应用升血药物，观察用药反应2、合理调整饮食，促进血细胞恢复3、经常开窗通风，保持空气新鲜4、减少探视，避免去公共场所，避免接触传染病人、动物及其排泄物室内禁养盆栽植物（五）放疗期间体重下降问题Lee在1999年的研究发现，头颈部肿瘤放疗期间57%患者治疗开始前就有体重下降，平均丢失体重6.5kg，相当于体重的10%。Ng等2004年的研究显示，放疗期间82%鼻咽癌患者有明显的体重下降，有55%的患者体重下降≥10%。我院71例患者回顾性分析，放疗结束时体重减少≥5%的共有47例，占研究总数66.2%，其中体重减少≥10%的21例，占总数29.6%。体重减少原因放疗期间出现口腔干燥，味觉改变、咀嚼和吞咽疼痛等毒性反应，症状可持续到放疗结束不能缓解，严重影响营养摄入，体重进行性减少肿瘤病人常见蛋白质热量缺乏性营养不良体重显著降低是主要临床特点营养干预营养支持目的：改善患者营养状况，提高对治疗的耐受经口进食患者:给予必要咨询和引导，增强营养意识尽量保证营养素摄入量管饲肠内营养:可以通过管道跨越局部反应区将营养物质送达胃肠道，弥补由于经口进食困难造成的营养不足。（六）放疗期间的饮食原则1、不要盲目忌口。多吃煮炖蒸等易消化的食物2、放疗刚开始的一周内，饮食宜清淡，避免增加唾液分泌的食物和饮料，减少唾液分泌3、口干、味觉改变时，食用含水量高、易消化的软食或半流食，饮水或汤类以协助咀嚼与吞咽多吃生津止渴、养阴清热食品新鲜果蔬，可配合中药泡水饮用4、口腔炎进食疼痛，可将新鲜果蔬榨汁后饮用，可将肉松或鱼、肉等切碎放入粥或面片中食用。5、不能进食者，采用鼻饲饮食放疗并发症及护理1、鼻咽大出血2、张口受限（一）鼻咽大出血抢救及护理鼻咽大出血--出血特点是迅速、反复、出血量大不易控制来势凶险，常危及患者生命病情观察----熟悉病情，高度警惕备齐急救物品，随时抢救止血方法----后鼻孔填塞（首选）颈外静脉结扎鼻咽大出血的原因①病变广泛，侵犯颅底、侵及大血管②活检损伤局部血管③肿瘤消退迅速，瘤组织坏死脱落，周围组织不能有效修复而导致血管破裂④鼻咽黏膜干燥、局部血管硬化、脆性增加，肿瘤坏死形成溃疡、合并感染致溃疡加深⑤肿瘤复发二程放疗，与肿瘤深部广泛侵润有关，高剂量、多疗程容易发生局部组织坏死感染、溃疡后鼻孔填塞注意事项1、小线打结固定时，鼻小柱前垫一纱球以免线绳造成局部损伤2、填塞物于48--72小时取出3、配合抗感染治疗，预防性应用抗生素大出血抢救护理要点1.保持呼吸道通畅，避免血液阻塞气道引起窒息2.迅速建立静脉通道，扩充血容量维持有效循环3.止血处理，配合医生行后鼻孔填塞4.密切观察生命体征变化，准确记录5.清醒患者做好安慰解释，酌情予以镇静药（二）放射性张口受限影响因素1、NPC放疗颞颌关节位于高剂量照射野内2、头面部蜂窝组织炎症，后磨牙区牙周炎3、照射剂量越高发生率上升临床表现张口时颞颌关节发紧、疼痛颞颌关节活动受限，张口门齿距日渐缩小讲话口齿不清牙关紧闭，进食困难导致营养不良甚至恶液质张口锻炼方法①大幅度张口锻炼②支撑锻炼③搓齿及咬合锻炼④持之以恒，作为永久性功能锻炼放疗后指导1、保持口腔清洁2、照射野皮肤的保护3、坚持张口锻炼4、饮食营养5、预防感冒，及时治疗头面部感染6、放疗后3年内不能拔牙7、定期复查谢谢！