回眸血液透析要点

回眸血液透析的过去、展望未来Page2内容概述血液透析的目标起始透析时机透析剂量及充分性透析治疗时间及频率透析技术进步透析患者预后的趋势透析患者的管理中国血液透析的现状结语Page3概述血液透析是20世纪医学上最新成就之一，是一门年轻的边缘学科，也是一个进展较快的跨学科领域。动静脉内瘘动静脉外瘘52年前美国华盛顿大学Scribner等提出标志着慢性透析治疗成为现实[1-2]有出血、凝血、感染等并发症1966年，Brescia等报道用手术方法建立[3]透析史上重要的里程碑Page41.血液透析的目标主要目标:最大程度的替代肾功能，维持细胞内外液体平衡，将血液中尿素等溶质转运到透析液中，将透析液中碳酸氢盐转运到血液中[4]。最终目标：维持生存延长生命提高生活质量促进回归社会Page5血液透析溶质清除的基本原理:弥散、对流及吸附作用。血液和透析液流速，溶质浓度差别和相对分子质量是决定弥散速率的主要因素，小分子物质(尿素等)弥散很快，大分子物质(磷酸盐，β2微球蛋白，白蛋白)和蛋白结合物质(p-甲酚)弥散很慢。除了弥散外，在静水压和渗透压梯度驱动下，溶质还以对流方式通过膜孔即超滤过程[5]。超滤不改变溶质浓度，主要目标是清除体内多余的水。每次透析要评估患者的生理状况，使透析处方能达到溶质和水分清除的目标。至今，要证明某种溶质的蓄积导致细胞和器官功能障碍仍然很困难[6]。Page62.起始透析时机截至目前，ESRD最佳透析时机仍然存在争议。K/DOQI指南推荐：当eGFR＜10.5ml/(min·1.73m2)时，应当开始透析治疗[7]。早年研究早期透析可提高生活质量，减少并发症，改善患者生存率Page71.血清肌酐的测定未采用统一的方法，从而可能对eGFR值造成影响，导致两组eGFR平均差只有2.2ml/(min·1.73m2)2.在实际研究中允许经治医师根据病情决定患者开始透析的时机，从而导致晚期透析组有75.9%的患者eGFR＞7.0ml/(min·1.73m2)时已开始透析，而早期透析也有相当一部分患者开始透析时的eGFR＜10ml/(min·1.73m2)最近《新英格兰医学杂志》发表研究→在CKDⅤ期患者中早期透析组[eGFR10.0～14.0ml/(min·1.73m2)]与晚期透析组[eGFR5.0～7.0ml/(min·1.73m2)]相比，患者的生存率无明显改善，不良事件发生率也无显著差异［8］逆转早期透析趋势、且保持患者较好的生活质量，同时还有较大的经济效益。不足之处Page8临床应用对于eGFR5～9ml/(min·1.73m2)同时合并尿毒症相关症状的患者仍应该进行透析治疗［9］如果没有任何症状，应保护残余肾功能可能带来的发病率及生存率方面的益处，特别是等待动静脉瘘成熟的患者，可以避免插管，同时应权衡透析所能带来的好处。不要根据eGFR绝对值决定起始透析时机而对有合并症的CKDⅤ期患者，临床的症状和体征可能具有更重要的参考价值，仍应倡导早期透析。应根据不同患者病因或同一患者病程的不同阶段个体化选择透析时机。对患者进行整体监护，合理选择透析模式及延长透析时间，从而防治透析前后心血管并发症。Page93透析剂量及充分性尿素浓度增高和住院率增加明显相关上世纪70年代囯际合作透析研究(TheNa-tionalCooperativeDialysisStudy,NCDS)发现［10］以尿素清除率制定透析剂量及设定透析充分性的标准和目标。K/DOQI指南推荐Kt/Vurea值为1.2作为标准较低的透析治疗剂量。提出单室Kt/V(spkt/V)理念、Kt/Vurea值在量化透析充分性中发挥重要作用，在预测发病率和死亡率上，尿素动力学模型优于其他任何溶质指标。当Kt/Vurea值＞1.4不再能改变预后→最近HEMO及ADEMEX2个研究发现［11-12］Page10中分子溶质(相对分子质量500～30000)清除对患者预后的影响争论由来已久［13］β2-微球蛋白已成为中分子清除率的标志性溶质。高通量透析膜比早期膜孔径更大，允许更大分子的尿毒症毒素通过。高通量透析膜和死亡率降低有关［14-17］。但是，还尚需进一步进行前瞻性随机对照研究，观察中分子溶质清除率增加对患者远期死亡率的影响。Page114透析治疗时间及频率治疗时间及透析频率直接影响溶质和多余水分清除，是透析处方的重要组成部分。上世纪80年代，美国在维持充分的尿素清除率基础上缩短透析短间，以此减少费用。后来研究证实缩短透析时间导致不良预后［18］。目前，亚洲和欧洲倡导的每次透析时间为4h，每周≥12h，有更好的预后［19-20］。DOPPS研究发现，透析4h以上是影响死亡率独立危险因素，透析时间每延长30min，死亡率下降7%［20］。最近，有一些中心延长每次透析时间(8～12h，通常夜间进行)的报道备受关注。延长透析时间，有利于有效清除体内各间隔的溶质，总的溶质清除更好，明显改善了血压控制和磷酸盐的清除［21-22］。虽然这些中心的预后很好，但却无对照研究［23-24］。体质量增长多的透析患者死亡风险更高［25］→增加透析时间可以缓慢调节液体平衡，有助于稳定血流动力学。关于清除多余水分的策略，至今为止很少有对照研究。夜间延长透析的时间做法是否可行，绝大多数透析患者是否接受还有待考验。Page12近40余年，基于费用考虑，全世界绝大部国家血液透析的标准做法是每周3次。仅有一些中心给少部分患者增加透析次数，大部分报告为病例对照研究或非对照的干涉研究［26］发现长期透析患者常有左心室肥厚，改为每日透析患者左心室肥厚明显减少；大多数患者增加透析次数可以更好控制血压，减少降压药物使用；贫血控制和钙磷代谢异常，营养状态，健康相关生活质量评估也有所改善［27］。尽管增加每周透析次数或每日透析有许多优点，可避免每周3次透析的“高峰”和“低谷”反应，能更加紧密模仿肾脏功能，是一种比较接近生理性的透析方式，允许患者自由进食及饮水，但是仍未普及。主要原因是高频率透析费用增加、凝血问题、血管通路干预事件发生率高，长时间透析对肾性骨病的影响还不清楚，接触生物膜时间拉长，以及透析本身引起的微炎症状态、氧化应激等因素长期对机体免疫、心血管系统的影响尚无循证医学资料可证实。此外，患者对穿刺及突发事件心存恐惧也是不愿意接受高频率透析或家庭透析的原因之一。Page135透析技术进步透析技术安全程度和透析过程相关的死亡率设备透析模式早年低较高单纯血液透析现代高很低现代透析设备的改进，监测系统的可靠性及自动化的安全控制大大减少并发症的风险。反馈控制系统的透析设备，使透析中容量超滤控制和钠模型可以由计算机控制，进行实时调整；更接近生理功能的碳酸氢盐透析液及超纯净透析液；水质量标准的显著提高，透析液温度的自动控制使透析时体温维持稳定，大大减少透析中低血压的发生率。高通量透析、可调钠透析、在线血液滤过及血液透析滤过、推拉式血液透析滤过及配对透析滤过等新技术。Page146透析患者预后的趋势近20年，透析患者生存率的改善有目共睹。但是，维持性透析开始后2年里，透析患者每年死亡率超过20%。ESRD透析患者平均生存时间只有同龄正常人的1/3左右。住院率维持不变，平均住院日接近13天，每名患者每年入院2次［28］。维持性血液透析患者透析年限（年）101520生存率（%）60.7151.451.42005年，南京军区南京总医院全军肾脏病研究所报道Page15DOPPS报道从1996年到2002年，日本1年的粗略死亡率为6.6%，欧洲为15.6%，美国为21.7%［29］。美国仍高于日本和欧洲。美国透析模式缩短透析时间更少使用内瘘透析单位及工作人员对技术的关注重于管理［30］Page16WHO死亡率数据库的研究表明，各种正常人群心血管疾病发病率不同也影响死亡风险，从而也导致国际间死亡率的区别［32］。很多随机对照研究关注透析患者心血管事件和死亡率缓解上，但结果不如人意。有2个研究评估阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的使用情况，尽管各个治疗组心血管事件高发，2个研究发现主要指标没有改善［33-34］。在使用药物减少同型半胱氨酸，无钙的磷结合剂和使用红细胞生成素(EPO)提高血红蛋白(Hb)水平的研究中，设想降低心血管疾病发生率都没有得到验证，有些做法甚至有害［35-37］。要解释这些研究结果，要考虑心血管事件的风险，和肾功能正常患者相比，透析患者代谢异常是非常重要的因素。透析患者住院和死亡的主要原因心血管疾病感染Page17交叉研究中，血浆胆固醇水平的升高，高血压和肥胖这些传统的心血管风险因素，对透析患者的预测作用比肾功能正常的患者要小。尿毒症心血管疾病的常见特点包括血管内膜钙化，动脉硬化和左心室形态改变［38-40］。在冠状动脉成形术和动静脉通路建立后常出现侵袭性血管内膜增生［41］。心血管疾病导致尿毒症患者死亡中，心脏骤停和充血性心力衰竭比急性心肌梗死作用更明显［42］。代谢方面，ESRD和急性感染、氧化应激、内皮功能障碍、胰岛素抵抗及交感神经过度兴奋相关［43-51］。部分尿毒症毒素蛋白亲和力高，或者在细胞内或骨内，这些毒素包括p-硫酸甲酚、硫酸吲哚酚和磷酸盐，直接导致心血管风险，但传统透析作用有限［6,13］。尿毒症毒素在心血管风险中的确切机制，如何降低这些风险，需要进一步深入研究。可携带式人工肾、纳米膜等研究性的革新技术也已被提出，但这些新技术短期内很难广泛用于临床［52-55］。Page187透析患者的管理尿毒症潜移默化中加重且变幻莫测的表现，使得透析患者临床管理非常复杂。虽然尿毒症症状没有特异性，但ESRD中代谢稳态的紊乱实际上导致所有器官受累。我们在治疗透析患者时，必须意识肾功能丢失可以导致各种并发症，尿毒症和透析治疗之间存有复杂关系。众所周知，尿毒症导致胃肠道功能变化，改变营养摄入，导致营养不良。营养不良又增加了心血管疾病和感染风险，对使用导管的患者尤甚。管理透析的医师面临着艰苦的挑战。管理该类患者特别困难之处在于缺少高水平的循证医学依据，为甲状旁腺激素和LDH胆固醇的最佳浓度，血压控制水平等透析管理中重要因素提供参考范围。达到管理质量目标的操作模式各有千秋，透析前护理，适时选择透析时机及进行内瘘手术，透析后整体监护在改善预后上可能有一席之地。Page198中国血液透析的现状近5年，我国血液透析事业得到蓬勃发展，拥有30-100台血液透析机，可与发达国家媲美的透析中心不断涌现，国际上透析新理论、新技术及基础研究在国内部分地区亦已开展，基本上与国际接轨且并驾齐驱。最近，流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏病发病率为11%～13%，其中ESRD患者占1.7%～5.8%，由此预测我国需要肾脏替代治疗的ESRD患者应在100万人以上［56］。据国内不完全统计，接受血液透析治疗患者约26万人，腹膜透析1.2万人，也就是说我国有80%的ESRD患者无法接受肾脏替代治疗［56］，主要原因是设备还十分短缺及治疗费用居高不下。我国政府正在积极从医疗保障制度及透析器材国产化方面改进ESRD患者的治疗现状［56］。我国现有血液透析器材95%是进口，与国外比较无差异，而透析患者社会复归率远远低于西方国家，主要问题是管理水平还有相当大的差距，需要全社会关怀及医护人员共同努力。Page209结语ESRD患者的透析难题世界各国透析患者数量增加之多远超当初预想；透析相关费用膨胀；发病率和死亡率没有因技术和科学的进步而降低；在尿毒症毒素相关损害及如何通过透析最佳清除毒素等方面认识还很肤浅；有限的几个试图改善预后的研究结果令人失望，精心设计、大样本、多中心的研究有待进行；对尿毒症毒素和尿毒症并发症更好了解后，相应的技术突破可能成为改善透析预后的措施。现行的研究正在评估更长和/或更频繁透析能否改善预后，以及这些透析方式改变能否推行，均有待于探索［5-7］。Page21参考文献[1]ScribnerBH,CanerJE,BuriR,QuintonW.Thetechniqueofcontinuoushemodialysis[J