姚茜：急性胰腺炎诊疗概况2018-08-29(1)

消化病医院姚茜2018年9月急性胰腺炎诊疗概况（acutepancreatitis）一、概念二、病因三、发病机制四、病理五、临床表现六、诊断/鉴别诊断七、治疗(并发症)急性胰腺炎一、概念多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化水肿出血甚至坏死的炎症反应七版多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿出血及坏死等炎症反应八版多种病因导致胰酶被激活作用在胰腺组织后产生的局部炎症反应可伴或不伴有其他器官功能改变八年制胆道疾病酗酒暴饮暴食其他特发性ChangMCetal.Hepatogastroenterology2003二、病因胰管阻塞手术与创伤内分泌代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病胆道疾病我国最常见病因(占50%)饮酒过量国外常见病因(占60%)暴饮暴食最常见诱因高三酰甘油血症性胰腺炎OhRC，etat.AMFamPhysician2007,75:1365胆汁返流、酒精中毒胰腺微循环障碍等激活胰酶原各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环细胞因子、炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子自身消化/共同通道学说二次打击三、发病机制急性水肿型炎症水肿脂肪坏死少四、病理炎症水肿脂肪坏死出血急性出血坏死型休克发热黄疸腹胀、腹膜炎腹痛恶心呕吐五、临床表现轻型AP分型重型青壮年多发预后良好自限性病程一周左右死亡率1%病情重死亡率10%-20%病程长AP严重程度的演化AP入院MAPSAP？MSAPSAP无有是否入院后：24h48h7d发病：24h48h72h关键节点BanksPAetal.Gut2013,62:102-11148h内恢复？脏器衰竭？SAP局部并发症胰腺脓肿胰腺假性囊肿SAP局部并发症•胰腺/胰周液体积聚•胸腔积液•胃流出道梗阻•脾、门静脉血栓；脾梗死•脾动脉假性动脉瘤•结肠坏死；消化道穿孔推荐采用高分辨率、多层增强CT扫描局部并发症的存在并不影响胰腺炎的严重程度BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺/胰周液体积聚的关系急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）胰腺坏死性感染4w4wZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May151w2w4w5w（引流后）初步检查进一步检查•血淀粉酶•血脂肪酶•肝功能•血脂•电解质•血糖•腹部B超•CT病毒谱自身免疫标志物肿瘤标志物CT增强ERCP或磁共振胰胆管成像超声内镜检查壶腹乳头括约肌测压(必要时)胰腺外分泌功能检测α1-抗胰蛋白酶活性测定胰腺、胆管细胞学检测•最常用指标•血清淀粉酶：212h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊•其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过２倍•活性高低与病情不相关•动态观察有助于发现并发症•胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高•尿淀粉酶仅做参考.淀粉酶实验室及辅助检查实验室检查淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升，脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100001H24H48H5D血淀粉酶脂肪酶尿淀粉酶血生化检查WBC、CRP升高血糖升高低钙血症甘油三酯升高肝肾功能异常心肌酶谱异常结肠切割征腹部平片排除胃肠穿孔、肠梗阻等麻痹性肠梗阻AP间接证据：哨兵攀征结肠切割征胰腺区液平：脓肿结肠痉挛近端肠腔扩展，含大量气体远端肠腔无气体影像学检查腹部B超•常规初筛检查•胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声•胰腺钙化、胰管扩张•胆囊结石、胆管扩张•腹腔积液•假性囊肿CT扫描•诊断•鉴别诊断•病情评估胰腺腹痛、恶心呕吐血淀粉酶≥3倍影像学改变排除其他急腹症六、诊断/鉴别诊断消化性溃疡急性阑尾炎心肌梗死急性肠梗阻胆石症胆囊炎急性胃肠炎鉴别诊断Ranson标准入院时入院48小时年龄＞55岁血细胞压积下降＞10%白细胞＞16x109/LBUN上升＞1.8mmol/L(5mg%)血糖＞10mmol/L血钙＜2mmol/LAST＞250u/LPO2＜7.98kPa(60mmHg)LDH＞350IU/L碱缺乏＞4mmol/L液体丢失＞6L•≤２：轻症•3～5：中度•≥6：重•＞７，病死率100%•基于酒精性胰腺炎建立，对胆源性胰腺炎欠佳•指标繁多，不便掌握•需48h才能确立APACHEII评分•评估疾病最初的严重程度和以后出现并发症的机率•由急性生理指数、年龄指数及慢性疾病指数相加的总和所得•≥9分：重症–低分+并发症：也属重症•血尿素氮(Bloodureanitrogen)25mg/dL•精神神经状态异常(Impairedmentalstatus)•系统性炎症反应综合征(SIRS)•年龄(Age)60岁•胸腔积液(Pleuraleffusion)WuBU,etal.Gut.2008;57:1698-1703≥3为SAPBISAP：指标BISAP、Ranson、APACHE-IIBISAP指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分评分AUC（confidenceinterval）BISAP0.81（CI，0.74-0.87）Ranson0.94（CI，0.89-0.97）APACHEII0.78（CI，0.71-0.84）AmJGastroenterol.2009Oct27AP严重度评估即刻评估①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态②体重指数：28kg/m2有一定危险性③胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液④增强CT：30%胰腺组织坏死⑤APACHEⅡ评分：≥8分⑥合并器官衰竭⑦72h后CRP＞150mg/L并持续增高⑧BISAP评分≥3分初期处理和监护脏器功能维护抑制胰腺外分泌123营养支持4益生菌应用胆源性AP内镜治疗并发症处理678手术治疗9抗生素应用5其他10七、治疗（并发症）*急性胰腺炎临床处理流程中华消化杂志,2013:33（4）;217-222.急性胰腺炎评估疾病严重程度和病因诊断SAP/MSAP动态增强CT胰腺组织坏死感染胆源性MAP胆源性SAPMSAP无坏死治疗改善早期ERCP+EST外科手术ERCP+EST胆囊切除术CT/超声/超声内引导下穿刺引流支持治疗无感染维护器官功能初期处理—发病初期•纠正水、电解质紊乱•支持治疗•防止局部及全身并发症血常规尿常规粪隐血肾功能肝功能血糖血清电解质（尤其血钙）血气分析目的血压心电监护胸片中心静脉压24h尿量24h出入量动态观察：腹部体征、肠鸣音改变监护点APACHE-Ⅱ评分Ranson评分BISAP评分MCTSI评分改良Marshall评分评估严重程度和预后依病情做相应选择相应检查及监护点治疗-轻型胰腺炎止痛补液支持胰腺休息胆源性哌替啶晶、胶搭配抑制胰酶分泌及活性治疗两大任务：寻找并去除诱因，控制炎症抗生素抑制胰酶、蛋白酶剂量：建议选择乌司他丁10万ＩＵ静脉滴注1日3次，或加贝酯300ｍｇ静脉滴注1日1次抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纤溶酶、弹性蛋白酶等的活性，减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此启动的继发炎症介质反应和损害。宜根据病情早期足量应用，使用时建议以持续静脉输注为主抑制胰腺外分泌生长抑素、奥曲肽：•强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放•抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌•抑制胆囊收缩•降低门脉压但在国外大规模临床试验中并未证实疗效•生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h•奥曲肽：100μg皮下注射,q8h或25-50μg/h维持静滴生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯镇痛•用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用•推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）•不推荐：吗啡•不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2原因：收缩奥狄氏括约肌原因：诱发或加重肠麻痹SAP病程分期急性反应期全身感染期残余感染期起病-2周(SIRS、休克呼衰肾衰等并发症）2周-2月（全身及深部真菌感染）2-3月或更长（营养不良、瘘道等）Perfusion治疗-重型胰腺炎容量及氧气灌注（ALB）Analgesia阿片类制剂（镇痛）Nutrition肠外营养过度到肠内营养Clinical临床评分确定治疗方案（ICU？）Radiology评估及引导穿刺ERCP解除胆道阻塞AntibioticsSurgery感染时合理应用抗生素保守治疗不佳，有手术指证者补液早期液体复苏•补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量•严格控制晶体：胶体比，实时调整•“控制性液体复苏”策略–第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比＝2:1，6h内完成）–第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比＝3:1，小剂量速尿）WarndorfMG,etal.ClinGastroenterolHepatol,2011,9:705FisherJM.AmJGastroenterol,2012,107:1146DuXJ,etal.Pancreas,2011,40:1220TrikudanathanG.Pancreas,2012,41:827HuberW,etal.CritCareMed,2008,36:2348脏器功能维护•早期液体复苏•针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗•针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗•其他脏器功能的支持•尽早尽快（高于65岁患者，早上早下）1.ARDS治疗ARDS诊断R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio226.6kpa(200mmHg)•机械通气（PEEP/IMV)•早期、大剂量、短程糖皮质激素应用•气管镜下肺泡灌洗术2.急性肾损伤或衰竭的治疗连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：①伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5ml/（kg·h）②早期伴2个或2个以上器官功能障碍③SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显④伴严重水电解质紊乱⑤伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct173.其他脏器功能支持•肝功能异常：保肝药物•弥散性血管内凝血（DIC）：肝素•上消化道出血：PPI•肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等4、营养支持参数开始：允许性低热卡原则•热卡：20–25kcal/kg/d到营养支持最大需要量•热卡:25–35kcal/kg/d•蛋白:1.2–1.5g/kg/d从少到多，从消化型营养液（氨基酸及短肽型营养液）逐步过渡到整蛋白型及含纤维要素的饮食。2013年急诊急性胰腺炎实践指南胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流胆道梗阻或感染：内镜EST、手术诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死5、AP手术治疗指征内镜下胰腺脓肿清除内镜下胰腺坏死组织清除术有学者认为是最早应用的自然腔道内镜手术(NOTES)AnnSurg2008;248:10746、抗生素使用1990s2000s2008常规应用用or不用？不推荐常规应用？Gastroenterology2007,132:1127既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素能够显著改善SAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率是急性胰腺炎吗？是重症急性胰腺炎吗？胰腺炎的病因是什么？有全身和局部并发症吗？典型腹痛+血清酶学？中转ICU？ERCP+LC？降脂？局部干预？•早期诊断和鉴别最关键•早期充分有效液体复苏和氧疗最有效•准确评估病情最需要•救治队伍责任心最重要，认识水平最根本小结