安全生产事故案例2010

生产安全事故案例分析2010年苏宏杰中国安全生产科学研究院[e-mail]第一章危害因素辨识与控制危险、有害因素辨识重大危险源辨识风险控制措施1.危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-2009《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类：人的因素—心理、生理性；行为性第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、会长制度不完善、投入不足、管理不完善1心理、生理性危险、有害因素•负荷超限•健康状况异常•从事禁忌作业•心理异常•辨识功能缺陷•其他心理、生理性危险危害因素•指挥错误•操作失误•监护失误•其他错误•其他行为性危险和有害因素2行为性危险、有害因素（1）人的因素（2）物的因素1物理性危险、有害因素•设备、设施、工具、附件缺陷•防护缺陷•电伤害•噪声•振动危害•电离辐射•非电离辐射•运动物伤害•明火•高温物质•低温物质•信号缺陷•标志缺陷•有害光照•其他物理性危险有害因素（2）物的因素2化学性危险、有害因素•爆炸品；•压缩气体和液化气体；•易燃液体；•易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品；•氧化剂和有机过氧化物；•有毒品；•放射性物品；•腐蚀品；•粉尘与气溶胶；•其他化学性危险有害因素。（2）物的因素3生物性危险、有害因素•致病微生物•传染病媒介物•致害动物•致害植物•其他生物性危险、危害因素（3）环境因素1室内作业场所环境不良•室内地面滑•室内作业场所狭窄•室内作业场所杂乱•室内地面不平•室内梯架缺陷•地面、墙和天花板上的开口缺陷•房屋基础下沉•室内安全通道缺陷•房屋安全出口缺陷•作业场所空气不良•室内温度、湿度、气压不适•室内给、排水不良•室内涌水•其他（3）环境因素2室外作业场所环境不良•恶劣气候与环境•作业场所和交通设施湿滑•作业场地狭窄•作业场所杂乱•作业场地不平•航道狭窄、有暗礁或险滩•脚手架、阶梯和活动梯架缺陷•门和围栏缺陷•作业场地基础下沉•作业场地安全通道缺陷•作业场地安全出口缺陷•作业场所光照不足•作业场地空气不良•作业场地温度、湿度、气压不适•作业场地涌水•其他（3）环境因素3地下（含水下）作业环境不良•隧道／矿井顶面缺陷•隧道／矿井正面或侧壁缺陷•隧道／矿井地面缺陷•地下作业面空气不良•地下水•冲击地压•水下作业供氧不当•其他地下作业环境不良•其他作业环境不良•强迫体位•综合性作业环境不良•其他（4）管理因素1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其它•物体打击•车辆伤害•机械伤害•起重伤害•触电•淹溺•灼烫•火灾参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类２．危险因素辨识•高处坠落•坍塌•冒顶片帮•透水•放炮•火药爆炸•瓦斯爆炸•锅炉爆炸•容器爆炸•其他爆炸•中毒和窒息•其他伤害参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为七类:生产性粉尘毒物噪声与振动高温低温辐射（电离辐射、非电离辐射）其他危害因素3．职业性危害因素分类3.2单元:一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个生产经营单位的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。4危险化学品重大危险源辨识4.1辨识依据4.1.1危险化学品重大危险源的辨识依据是危险化学品的危险特性及其数量，具体见表1和表2。4.1.2危险化学品临界量的确定方法如下：a）在表1范围内的危险化学品，其临界量按表1确定；b）未在表1范围内的危险化学品，依据其危险性，按表2确定临界量；若一种危险化学品具有多种危险性，按其中最低的临界量确定４.重大危险源辨识(1)参照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009)表1危险化学品名称及其临界量序号类别危险化学品名称和说明临界量（T）1爆炸品叠氮化钡0.52叠氮化铅0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纤维素108硝酸铵（含可燃物＞0.2%）5表２未在表1中列举的危险化学品类别及其临界量类别危险性分类及说明临界量（T）爆炸品1.1A项爆炸品1除1.1A项外的其他1.1项爆炸品10除1.1项外的其他爆炸品50气体易燃气体：危险性属于2.1项的气体10氧化性气体：危险性属于2.2项非易燃无毒气体且次要危险性为5类的气体200剧毒气体：危险性属于2.3项且急性毒性为类别1的毒性气体5有毒气体：危险性属于2.3项的其他毒性气体504.2重大危险源的辨识指标单元内存在危险化学品的数量等于或超过表1、表2规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在的危险化学品的数量根据处理危险化学品种类的多少区分为以下两种情况：4.2.1单元内存在的危险化学品为单一品种，则该危险化学品的数量即为单元内危险化学品的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。4.2.2单元内存在的危险化学品为多品种时，则按式（1）计算，若满足式（1），则定为重大危险源：式中：—每种危险物质实际存在量（t）。—与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。qQqQqQnn11221nqqq,21nQQQ,21储罐区（储罐）库区（库）生产场所压力管道锅炉压力容器煤矿（井工开采）金属非金属地下矿山尾矿库(2)关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见安监管协调字[2004]56号事故案例1技术安全管理教育（1）3E措施直接安全技术间接安全技术指示性安全技术安全操作规程安全检查/评价/审核应急预案与响应5.风险控制措施故障—发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷—设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷人员失误—操作失误—造成安全装置失灵；—使用不安全设备；—手替代工具操作；—物体存放不当；—冒险进入危险场所—攀登不安全装置—在起吊物下作业—机器运转时加油、修理管理缺陷—计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷作业环境缺陷—温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误（2）失控消除预防—熔断器、漏电保护装置减弱—局部排风隔离人员或危害连锁警告消除危险降低危险（3）事故预防措施的选择优先顺序个体防护事故案例2恢复(Recover)预备(Preparedness)响应(Response)预防(Precaution)图1.1应急管理的内涵1.事故应急管理的内涵第二章事故应急救援预案安全法律、法规、标准安全规划风险评价安全监测、监控安全研究灾害保险安全信息系统土地勘探国家政策应急计划应急通告与报警系统应急医疗系统应急救援中心应急培训、演练应急资源互助协议特殊保护计划启动应急通告报警系统启动应急救援中心提供应急医疗援助报告有关政府机构对公众进行应急事务说明疏散和避难搜寻和营救清理废墟损失评估消毒、去污保险赔付贷款和核批失业评估应急预案的复查灾后重建•成立编制小组•资料收集•危险源与风险分析•应急能力的评估•应急预案编制•预案的评审与发布2.编制事故应急预案的步骤P137演练准备阶段演练实施阶段演练总结阶段3.应急演练P146事故案例3第三章安全生产事故调查事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序1.1按伤害程度分类（国务院493号令）特别重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。1、事故分类1.2按事故严重程度分类—火灾事故P182（1）特大火灾—死亡10人及以上—重伤20人以上—死亡、重伤20人以上—受灾难50户以上—直接财产损失100万元以上1.2按事故严重程度分类—火灾事故（2）重大火灾—死亡3人及以上—重伤10人以上—死亡、重伤10人以上—受灾难30户以上—直接财产损失30万元以上（3）一般火灾参照《火灾统计管理规定》（公安部、劳动部、国家统计局97）2事故调查的组织者和组成部门P191特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。应当邀请人民检察院派人参加。可聘请有关专家参与调查。3.事故调查的组织者和组成部门P191《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）4.事故调查组职责P192(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）5.事故调查程序（1）成立调查组（2）现场处理（调查）（3）物证收集（4）事故事实材料收集（5）人证收集（6）现场摄影（7）绘制事故图（8）原因分析（9）编写报告（10）事故调查结案归档事故案例46.事故调查的取证P195事故现场处理有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.1有关物证的收集现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.2事故材料的收集1）发生事故的单位、地点、时间；2）受害人和肇事者情况——基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；——技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；——出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作；——过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录；——出事前受害人和肇事者的健康状况。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.2事故材料的收集3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令6）规章制度方面的资料及执行情况。7）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；8）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；9）其它可能与事故致因有关的细节或因素。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.3事故人证材料的收集记录要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。做好记录的存留。证人—现场人员、目击者、有关领导等。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.4事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制事故现场摄影、拍照—显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。—可能被清除或被践踏的痕迹—事故现场全貌。—利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图绘制—现场示意图、流程图、受害者位置图等。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》事故案例5第四章安全生产事故调查的原因分析事故