肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识2015版

中华外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值HVPG正常范围是3～5mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值重复性、可信性良好门静脉压力评估HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力HVPG测量方法最常见部位：食管下段2～5cm此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，ChildC级患者则为85%食管、胃底静脉曲张出血与预测无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张静脉曲张出血发生率为5％～15％出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者食管、胃底静脉曲张出血与预测按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）食管静脉曲张分级根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cmⅡ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围胃底静脉曲张分型肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，侧支血管的部位、大小、范围门静脉系统评估消化内镜显示以下情况之一，诊断即可成立静脉曲张有活动性出血血静脉曲张上敷“白色乳头”静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张曲张静脉破裂出血诊断旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血一级预防起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降20％静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50～60次/min非选择性β受体阻滞剂—心得安补充血容量收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏100次/min；尿量40mL/h，血Na140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁）血管加压素及其类似物：特利加压素抗生素预防感染急性活动性出血治疗—药物可有效控制出血，但再出血率较高8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管急性活动性出血治疗—三腔两囊管食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次最佳目标：静脉曲张消失或基本消失胃底静脉曲张出血：组织粘合剂“三明治”夹心法总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞急性活动性出血治疗—内镜内镜下曲张静脉套扎内镜下曲张静脉硬化剂注射经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为ChildB级和C级高危再出血患者急性活动性出血治疗—介入部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果急性活动性出血治疗—介入经皮经肝曲张静脉栓塞术：阻塞冠状静脉主干血流，实现断流效果急性活动性出血治疗—介入规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24h内再度出血急性活动性出血治疗—手术门静脉高压症急性出血治疗流程预防再次出血至关重要首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％二级预防对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、EIS或药物与内镜联合应用一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施二级预防—药物、内镜TIPS术后1年通畅率80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高治疗效果TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血二级预防—介入TIPS+冠状静脉栓塞术门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高二级预防—断流术全门体分流适合门静脉成为流出道者部分性分流将压力降至恰好低于出血阈值：限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流选择性分流只引流脾胃区血液：远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流二级预防—分流术分流+断流：结合分流、断流手术特点既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态创伤、技术难度较大，对肝功能要求高二级预防—联合手术治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者二级预防—肝移植二级预防外科诊疗流程谢谢！