《保险学》07

保险学2020/2/5Page2第一篇保险基础2020/2/5保险利益原则最大诚信原则近因原则损失补偿及其派生原则补充：保险的基本原则Page32020/2/5一、近因原则概述某公司为其员工购买了意外伤害保险。某日该公司为了丰富员工生活，安排大巴组织员工旅游，行驶中被一辆违章大货车撞上。员工A、B严重受伤被送至医院。A因颅脑重度损伤且失血过多，抢救无效死亡。B在车祸中丧失一条大腿，抢救中，心肌梗塞复发死亡。保险公司依据意外伤害保险相关条款，赔付如下：核定车祸为意外事故；对A赔付死亡保险金20万元；对B赔付意外伤残保障金5万元。为何两人购买了同一保险公司同一险种，且在同一次车祸中死亡，赔付结果却不同？Page42020/2/5近因原则近因原则是判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，以确定保险公司是否需要依约履行赔偿责任的基本原则。（一）近因引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因。但在时间和空间上，它不一定是最接近损失结果的原因。（二）近因原则当保险标的发生风险事故时，需要判断投保的保险是否要履约赔偿。可依据风险事故的近因是否属于保险责任来判断：如果造成标的损失的近因属于保险责任，则赔偿；不属于，则不赔偿。Page52020/2/5二、近因原则的应用（一）近因原则的应用步骤1、第一步：对引发保险标损失的风险事故的原因进行分析，确定事故的近因。2、第二步：考察投保的保险的保险责任，判断该近因是否属于该保险的保险责任。Page62020/2/5（二）近因的认定分析风险事故的原因，可分为如下情况：1、单一原因：损失原因即为近因。如：地震引发了厂房倒塌。假设企业投保了企业财产险。首先，地震是造成企业财产损失的单一原因，即近因。其次，企业投保了企业财产险，该财产保险条款中，如果约定地震为保险责任，则赔偿；如果为除外责任，则不赔偿。Page72020/2/5案例7.1：意外伤害文某由珠海乘飞机至上海，在此之前购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求全额给付意外伤害保险金20万元。保险公司以文某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围为由，拒绝承担赔偿责任。问题：保险公司的做法合理吗？Page82020/2/5分析及结论：保险中所称意外事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。外来的：来自于身体以外的因素造成伤害，如食物中毒。突发的：伤害在极短时间内发生，来不及预防，如被车撞伤；类似矽肺病、中暑等都是慢性发作的，不具有突发性。非本意：未预料到的和非故意的。如停电时未切段线路，恢复供电后触电。本案中造成文某听力受损为飞机下降时失重造成。文某为成年人，显然能够意识到飞机起降会造成耳部不适，而其他乘客均未发生类似状况，表明文某耳聋为其自身疾病造成，不满足意外事故的“非本意的、非疾病的”条件。Page92020/2/52、多个原因同时发生：需要区分损失原因是属于承保责任还是除外责任。可存在如下三种情形：（1）如果多个原因都属于承保责任，则赔偿；（2）如果多个原因都属于除外责任，则不赔偿；（3）多个原因分别属于承保责任和除外责任，则分解损失：A、若能分解损失，保险人只对属于保险责任的原因造成的损失赔偿；B、若无法分解损失（即表明多种原因互为作用条件），则认为属于除外责任的原因为近因。Page102020/2/5案例7.2李某患有先天性癫痫。2002年，李某投保了某十年期寿险，合同中约定：先天性疾病引发的被保险人死亡为除外责任。2003年非典期间，李某出外旅游感染非典，身体状况急剧下降，住院治疗期间癫痫病发作，于2004年初死亡。分析：在本案中，单纯先天性癫痫或非典，均不会单独产生被保险人死亡的后果，但在非典感染期间李某身体状况下降，从而为癫痫病发作创造了条件。在此二者共同作用下导致了李某死亡的结果，非典与先天性癫痫均为死亡原因。结果：在这种情况下，李某的死亡近因为除外责任：先天性癫痫。所以保险公司无需赔偿。Page112020/2/51973年，韦恩罐泵公司安装了某化工原料储藏和加工设备，并投保了财产险，承保因意外事故造成的财产损失，除外责任规定“因装运的货物的性质引起的损失为除外责任”。保险期间该设备存储了易燃化学品，设备试车前一天在无人看管的状态下运行，引起火灾烧毁工厂。是否该赔偿？分析及结论：货物的自燃性和工人操作不当，分别属于引发火灾的除外责任和保险责任原因，保险公司可以凭借除外条款免除责任，因为保险事故是在上述两种原因共同作用下引起的，近因为除外责任。除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款。案例7.3英国韦恩罐泵公司保险案Page122020/2/53、多个原因连续发生导致保险标的损失的原因有多个，且各原因依次发生，持续不断，具有前因后果的关系，则最先发生的为近因。（1）从原因推断结果近因为有逻辑上先后顺序关系的最初事件；（2）从结果推断原因近因为逻辑上无中断的、有先后顺序关系的最初事件。Page132020/2/51915年一战期间，被保险人Leyland公司的一艘轮船Ikaria号被德国潜艇用鱼雷击中，但仍然拼力驶向法国的LeHavre港。由于港务局担心该船会在码头泊位上沉没堵塞港口，因此要求其停靠于防波堤外，即在港外抢修，该船只好驶离港口停靠于防波堤外。但是，由于停靠处的风浪大，致使该船随退潮而搁浅，随涨潮又起伏，直至三天后最终沉没。保险公司认为，由于该船只投保了一般的船舶保险，未附加战争险，因而保险公司拒赔。案例7.4Page142020/2/5分析：从时间和空间上看，与该船的沉没最接近的原因为海浪侵袭；但要注意的是船只在中了鱼雷之后始终未脱离险情。船只在防波堤外遭海浪侵袭，是因为该船存在沉没堵塞港口的可能性而不能停靠港内，而该可能性产生于被鱼雷击中，所以可以判定船只沉没的近因为被鱼雷击中。因此可知，被保险船只最终沉没的近因，为被鱼雷击中，即归属于战争所致。结论：这起事故中，战争为近因；而该船只未投保战争险，保险公司胜诉。Page152020/2/5启示：近因不是指时间上或空间上最接近的原因，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。近因所表示的是对结果的产生最有效的因素。如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择将损失可以归因于的那个具有现实性、决定性和有效性的原因。Page162020/2/5某被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，但一直无人经过。因夜间天冷，被保险人染上急性肺炎死亡。被保险人已经投保意外伤害保险。肺炎是意外险保单中的除外责任，保险公司以此拒绝给付保险金。你认为该如何处理？案例7.5艾思宁顿诉意外保险公司案Page172020/2/5分析及结论：从结果来推断原因：肺炎——被保险人不能动+天冷——从树上掉下来摔伤。所以可以认为被保险人死亡的近因是意外事故：从树上掉下来摔伤。因此保险公司应给付赔偿金。肺炎是意外事故发展进程中的必然，可以说，没有“从树上掉下来摔伤”，也就不会发生肺炎及死亡的结果。因此，意外事故属于决定性、支配性的原因，是导致被保险人死亡的近因。Page182020/2/54、多个原因间断发生导致损失的原因有多个，各个原因的发生有先有后，且有新的独立原因介入，使后因与前因不存在因果关系，则新介入的独立原因为近因。Page192020/2/5一家供电局在一家保险公司投保了供电责任险。某日天降暴雨并伴有暴风，该局辖区内的一电线杆被刮倒。第二天晚间，途经此处的徐某触电，送医院抢救无效死亡。供电局要求保险公司代为赔偿徐某医疗费、丧葬费、抚养费等费用共计5万元。保险公司认为事故是由于暴风和暴雨引起的，属于供电责任险的除外责任，保险公司不应承担赔偿责任。徐某家属遂将供电局告上法院。法院审理后认为，供电局没有对线路及时抢修或采取其他有效措施，导致徐某触电身亡，应当承担侵权责任，判令供电局赔偿徐某医疗费、丧葬费等费用计人民币3.5万元。供电局遂依据法院判决向保险公司提出索赔。案例7.6Page202020/2/5分析及结论：本案争议的焦点是：引起徐某死亡并导致供电局承担民事赔偿责任的直接原因是暴雨还是供电局的过失行为？根据近因原则，徐某的死亡有两个原因：其一是暴雨、暴风击断电线杆造成的漏电；其二是供电局没有及时进行抢修的工作过失。按照保险条款，工作的过失行为属于保险责任范围内。它并不是暴风、暴雨（前因）的直接的、必然的结果。两种原因虽然在时间上有先后顺序，但并不连续，新的独立的原因为可保风险，因此应当由保险公司承担保险责任。Page212020/2/5思考：分析近因1、发生地震的同时狂风大作，楼房倒塌。2、闯红灯的行人被酒后驾车的驾驶员撞死。3、一根未灭的火柴失落，引燃库房的擦车布；火势蔓延，烤热了乙炔气瓶；气瓶爆炸，车库的墙体被掀倒；燃烧的物体因爆炸掀至相邻的办公楼，并使之着火受损。4、一场大风，引起高压电线竿倒塌压倒附近房屋，房屋电线短路产生火灾。Page222020/2/5损失补偿及派生原则损失补偿原则代位原则重复保险的分摊权力代位物上代位损失补偿及其派生原则Page232020/2/5一、损失补偿原则（一）含义当保险标的发生保险责任范围内的事故时，被保险人有权按照保险合同的约定，按照一定的方式获得保险赔偿，但同时被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。其含义表明，被保险人有权获取补偿；同时，补偿的目的在于让其恢复到损失发生前的状态，而非让其获利。该原则只适合于补偿性合同，不适用于给付性保险合同。Page242020/2/5（二）被保险人请求损失补偿的条件1、被保险人对保险标的必须具有保险利益；2、被保险人损失的近因必须在保险责任范围之内；3、被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。Page252020/2/5（三）损失补偿原则的限制1、损失补偿以实际损失为限（按损失的程度赔偿）2、损失补偿以保险金额为限（低于或等于保险金额）3、损失补偿以保险利益为限（前提：具有保险利益）（1）保险标的非被保险人独有：以所具有的保险利益为限（2）被保险人丧失保险利益：不具有索赔权上述三个限额同时起作用，其中金额最少的限额为保险赔偿的最高金额。Page262020/2/5案例7.7以实际损失为限：情况1：一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人赔偿多少？情况2：一台机器设备购买时的价格为1万元，设备使用寿命为10年。使用3年后发生保险事故导致全损。事故发生时，购买一台同样型号的全新设备，市价为8千元。假定设备投保金额为1万元，那么保险公司应当赔多少？Page272020/2/5分析：由于保险公司是按照实际损失的多少来确定赔偿金额，因此这里的关键就是要确定实际损失的大小。首先，由于价格下跌，购买一台全新的设备只需支付8千元，因此保险公司支付给企业的赔偿金应该以能够购买一台同样设备的支出为限。因此保险公司的最高赔偿不应该超过8千元。同时，该设备已经使用3年，不再是新设备。故尽管企业全额投保，但赔偿金中须把已经使用了3年的折旧费用剔除，否则企业会从保险中获利，这就违背了损失补偿原则。因此，实际赔偿金额应该是现行市价减去3年的折旧费用后的金额。Page282020/2/5案例7.8某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，因此被保险人的实际损失为25万元。保险人赔偿多少？分析及结论：依据损失补偿原则，此时以保险金额为限，20万元。Page292020/2/5某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额是多少？若贷款已经收回呢？分析及结论：依据损失补偿原则，此时以被保险人对保险标的所具有的保险利益为限进行赔偿。第一问赔偿150万元。第二问不赔偿。案例7.9Page302020/2/5（四）损失补偿原则的意义1、坚持损失补偿原则是为了真正发挥保险的经济补偿职能；“有损