破伤风的诊断和防治

破伤风的诊断和防治流行病学发病机制、临床表现和诊断预防和治疗目录疾病防治变迁一战中，抗毒免疫血清治疗大幅降低破伤风发病率，得到广泛使用；战后发现效果并不显著，血清疗法逐渐走向衰败HTIG问世，过敏反应低、半衰期长、效价高、使用方便逐渐取代TAT31889年20世纪初第一次世界大战20世纪40年代二战20世纪60年代后KitasatovandvonBehring发现了破伤风梭菌二战中，更多部队常规主动免疫TT，破伤风发病率进一步下降3付立君，吴殿春，刘有为，等．破伤风被动免疫应用的误区［J］．创伤外科杂志，2008，10(6):572－573．TT:破伤风类毒素HTIG:人破伤风免疫球蛋TAT:破伤风抗毒素发病率差异明显，发展中国家死亡率高居不下~各地区发病率差异明显，从0~0.65/10万不等，绝大部分病例(99.2%)发生在发展中国家，发病率通常在自然灾害后升高，病死率8-50%，其中新生儿死亡率可达到88%。年龄越大，发病率与病死率越高人群防护性破伤风抗体随着时间逐渐降低，效价可维持10年左右。其中服过兵役、教育水平高、收入高的人群具有更好的防护水平。2009年WHO数据英国0.2/百万，美国0.2/百万，尼日利亚1.1/十万例发展中国家破伤风仍是巨大威胁流行病学发病机制、临床表现和诊断预防和治疗目录破伤风（tetanus）：是破伤风梭菌芽孢经皮肤或粘膜伤口侵入人体，在厌氧环境下增殖，产生破伤风痉挛毒素逆行轴突到达脊髓或脑干，与受体产生不可以结合，而导致肌力增强、痛性痉挛和广泛自主神经不稳定的一种急性特异性感染。破伤风是一种革兰染色阳性的专性厌氧菌，芽孢广泛存在哺乳动物的肠道及外界土壤中。进入人体后产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，另一种是溶血毒素。1、发病机制1、发病机制破伤风梭菌产生外毒素溶血毒素2、临床表现潜伏期前驱期发作期并发症潜伏期：短则1日，长则38日平均7—10天，与伤口距离CNS的物理距离存在一定相关性。越短，预后越差新生儿破伤风常在断脐后7日右发病，故俗称“七日风”前驱期：持续12-24小时牙关紧闭自主神经过度兴奋症状：易激惹、躁动、大汗、心动过速压舌板试验阳性1.CLouiseThwaites,NicholasJBeeching,CharlesRNewton.Maternalandneonataltetanus[J].Lancet,2015,385:362–70.2.吴孟超，吴孟德.黄家驷外科学（第7版）[M].人民卫生出版社，2008:127-128.3.陈孝平，汪建平.外科学（第8版）[M].北京，人民卫生出版社，2013:123-125.发作期：典型症状-阵发性强烈痉挛2、临床表现苦笑面容角弓反张半握拳并发症：除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：a、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；b、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；c、酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；d、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。2、临床表现分级临床特点1级，轻型轻度至中度的牙关紧闭和全身强直，轻微或无吞咽困难，无呼吸窘迫2级，中型中度的牙关紧闭和全身强直，有吞咽困难和呼吸窘迫，短暂肌痉挛发作3级，严重严重的牙关紧闭和全身强直，严重的吞咽困难和呼吸困难，和严重的持续的肌痉挛4级，非常严重严重的破伤风症状加自主神经功能障碍，特别是交感神经过度激动破伤风严重度分级：2、临床表现Tetanus:informationforhealthprofessionals[EB/OL].(Effectivedate30thJune2015)破伤风严重与否取决于到达CNS的破伤风毒素量，与潜伏期和症状与痉挛的间隔时间有关，越长越轻。3、诊断临床诊断药物滥用注射外伤动物咬伤抓伤未完整免疫患者肌紧张吞咽困难呼吸窘迫痉挛自主神经功能障碍牙关紧闭症状实验室诊断伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风1.脑膜炎：有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等症状，且脑脊液检验及头颅MRI检查异常。2.狂犬病：有被狗、猫咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，“恐水”症状明显，喝水不能下咽。3.扁桃体周围炎或咽后脓肿：虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且有局部感染表现及发热。4.颞颌关节炎：主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。5.子痫：在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，迅速发生强烈抽动，持续1分钟左右，抽搐发作前及抽搐期间，往往神志丧失。多无外伤史。6.癔病：癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。鉴别诊断流行病学发病机制、临床表现和诊断预防和治疗目录阻止产生毒素：彻底清创+抗菌药物。方案：甲硝唑500mg/6~8h，或青霉素G200万~400万/4~6h中和非结合毒素：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)+主动免疫。方案：HTIG3000-6000U肌注+3剂百白破疫苗控制痉挛：镇静+神经肌肉阻滞。方案：苯二氮卓+维库溴铵。治疗自主神经功能障碍：硫酸镁+β受体阻滞剂气道管理：病程一般4-6周，气切准备。一般支持性治疗：相对高热卡供应。治疗破伤风是一种急性致命性的乙型传染病，病死率高达30%-50%,高龄者病死率极高发展中国家未经治疗的新生儿破伤风病死率可高达88%，抢救治疗后的病死率仍可达70%左右由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆的结合，故一旦发病，治疗相当困难，病死率极高，所以预防非常重要1：CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)．Epidemiologyandpreventionofvaccine－preventablediseases［M］．10thed．Washington，DC:PublicHealthFoundation，2008:273－282．2：迮文远．计划免疫学［M］．2版．上海:上海科学技术文献出版社，2001:423－424．预防对于破伤风死亡率的降低至关重要彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一主动免疫：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。被动免疫：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)破伤风抗毒素(TAT)马破伤风免疫球蛋白Ref：1：CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)．Epidemiologyandpreventionofvaccine－preventablediseases［M］．10thed．Washington，DC:PublicHealthFoundation，2008:273－282．2：迮文远．计划免疫学［M］．2版．上海:上海科学技术文献出版社，2001:423－424．预防的方法国内疫苗接种谱接受至少3针及以上的患者，破伤风抗体防护可维持10年。美国野外医学会关于恶劣环境下伤口初步处理指南破伤风类毒素免疫史伤口类型清洁小伤口其他伤口*免疫史不详/未全程免疫TTTT+TIG全程免疫后未满5年不需不需全程免疫后未满5~10年不需TT全程免疫10年TTTT+TIG注：*被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤TT：破伤风类毒素TIG:破伤风人免疫球蛋白QuinnRH,etal.WildernessEnvironMed,2014,25(3):295-310预防的方法—被动免疫彻底清创及改善循环是预防破伤风的主要措施之一主动免疫：百白破疫苗，成分为破伤风类毒素。被动免疫：人破伤风免疫球蛋白(HTIG)破伤风抗毒素(TAT)马破伤风免疫球蛋白Ref：1：CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)．Epidemiologyandpreventionofvaccine－preventablediseases［M］．10thed．Washington，DC:PublicHealthFoundation，2008:273－282．2：迮文远．计划免疫学［M］．2版．上海:上海科学技术文献出版社，2001:423－424．预防的方法人破伤风免疫球蛋白（HumanTetanusImmunoglobulin）系用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即刻产生免疫效果，免疫时间为2周，一般不超过3周。注射后一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。人破伤风免疫球蛋白(HTIG)是什么预防-被动免疫人破伤风免疫球蛋白(HTIG)的用法预防-被动免疫适应症：主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素(TAT)有过敏反应者。用法：供臀部肌内注射，不需作皮试，不得用作静脉注射。用量：1.预防剂量：儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污染严重者可加倍。2.参考治疗剂量：3000～6000IU，尽快用完，可多点注射。不良反应：一般无不良反应破伤风抗毒素：取自破伤风类毒素免疫的马血浆适应症：用于预防和治疗破伤风用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。用量：1次皮下或肌内注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。破伤风抗毒素(TAT)预防-被动免疫不良反应：过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。禁忌：过敏试验为阳性反应者慎用破伤风抗毒素(TAT)的不良反应预防-被动免疫预防-被动免疫马破伤风免疫球蛋白F(ab’)2马破伤风免疫球蛋白F(ab’)2：在使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F(ab′)2的相对含量，使之安全性有所提高适应症：用于预防和治疗破伤风用法：同TAT用量：1次皮下或肌内注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射不良反应：马破伤风免疫球蛋白F(ab′)2仍含有异源蛋白，只是含量较TAT有所降低，故其不良反应与TAT完全相同，只是敏性休克和血清病的发生率有所降低。三种破伤风被动免疫药物对比人破伤风免疫球蛋白(HTIG)马破伤风免疫球蛋白F(ab’)2马血清破伤风抗毒素(TAT)来源特异性人免疫血浆特异性马免疫血浆特异性马免疫血浆效价高中等低半衰期14-21天5～7天5～7天皮试无需皮试需皮试需