87卵巢癌的护理查房(1)

护理查房—卵巢癌围术期护理江苏省中西医结合医院妇二病区戴璠2016-05-28主要板块案例回顾知识拓展问题讨论案例回顾--内容提要一般情况病史及住院经过体格检查妇科检查实验室及辅助检查诊断护理问题/目标/措施知识拓展一般情况姓名：金宝玲性别：女年龄：56岁住院号：206802床号：2003婚姻：离异出生地：江苏南京职业：退休节气：谷雨入院日期：2016-05-05病史【现病史】患者腹胀一周，平素月经规则，5-6/28-30天，量中，色红，无痛经。现已绝经6年，近1周自觉腹胀不适，无腹痛，无阴道流血，来我院就诊，查B超示：盆腔占位性病变。为求进一步治疗，门诊拟：“盆腔包块”收住入院。【既往史】既往有“支气管哮喘”病史，平时自用“苏丽蝶”喷雾，14岁时因“阑尾炎”行阑尾切除术，否认其它手术外伤史，否认药物食物过敏史，按时预防接种。【家族史】否认家族遗传性病史。【婚育史】离异，1-0-2-1。顺产一女。【月经史】14岁初潮，5-6/28-30天，量中，色红，无痛经。患者现绝经6年。体格检查护理体检：T:36.5℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：123/89mmHg中医体检：望:神清，精神可，舌质淡红，苔薄白，口唇无紫绀，伸舌居中，气管居中，颈静脉无怒张闻:两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率律齐，未闻及明显杂音，口腔、呼吸未闻及异味问:绝经6年，腹胀1周。二便、睡眠可切:脉细弦妇科检查外阴：经产式阴道：畅宫颈：轻炎盆腔内扪及一直径约10cm的包块，质地偏硬，活动度欠佳实验室及辅助检查B超示：子宫前位，实质回声不均，右前壁见大小约21mm*18mm的低回声，突向浆膜外，后壁见宫底壁见13mm*14mm的低回声结节,子宫内膜厚约4mm。双侧卵巢显示不清，子宫右前方见99mm*61mm*75mm的混合性包块，以实性为主，形态不规则，内见点状血流信号。盆腔见80mm*58mm液性暗区，内透声较差，见密集点状弱回声。提示：子宫肌瘤，盆腔包快，盆腔积液。盆腔MRI示：盆腔占位伴大量腹水。考虑卵巢癌腹膜转移可能性大。上中腹CT示：网膜饼状改变，腹腔大量积液，胸腔少量积液。无痛胃肠镜示：十二指肠溃疡，慢性糜烂性胃炎，慢性直肠乙状性结肠炎。腹水肿标：神经元性特异性烯醇化酶：37.390ng/ml，细胞角蛋白19片段：110.700ug/ml，CA724300U/ml,CA153:202.9U/ml,CA125:5000U/ml。诊断中医诊断：肠覃病（气滞血瘀型）西医诊断：盆腔包块（卵巢癌）住院简要经过05-05：患者因“盆腔包块”，要求进一步治疗，入院后完善相关检查。05-06：予患者腹腔穿刺引流淡血性腹水。05-12：患者在我院行经腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术（全子宫+双附件切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术+肠表面肿瘤细胞切除术+膀胱表面肿瘤细胞切除术）。05-18：术后病理结果：卵巢低级别浆液性乳头状癌ⅢC期。05-18：患者出院，近日入院化疗。Ⅰ主要治疗用药奥硝唑、头孢硫咪消炎卡络磺钠止血白蛋白、病毒灭活血浆、氨基酸、维生素C、维生素B6补充营养中药汤剂补气行气为主，祛瘀止痛为辅Ⅰ护理措施（术前）1、入院宣教及心理护理（1）介绍病室环境、管床医生及责任护士，减少患者的陌生（2）评估患者的焦虑程度。鼓励患者表达其内心感受，耐心解答患者提出的问题。（3）向患者及家属讲解手术的相关知识，发放宣教单，取得支持和配合。（4）保持病室环境安静，教会患者使用放松方法。做好术前的心理干预。2、外阴及阴道准备：手术前3天常规阴道擦洗2/日。3、皮肤准备：上起剑突下，下至会阴部及双大腿内侧上1/3，两侧腋前线，特别注意肚脐的清洁，对于脐眼深而且污物较多、可以用石蜡油泡软化后再行处理。4、胃肠道准备（1）术前一天午餐以面条，白米稀饭为主，晚餐以白米稀饭为主，忌食蔬菜水果等粗纤维的食物。22:00以后禁食，24:00禁水。（2）术前一天下午口服恒康正清，于14:00及16:00分别用1000ml温开水冲服，半小时内喝完。（3）手术日清晨清洁灌肠。5、安全（1）患者随身携带的贵重物品交与家属妥善保管，如有眼镜，首饰，义齿请家属保管。（2）术前指导踝泵运动，预防术后下肢静脉血栓。术前护理问题与措施【护理问题1】焦虑（与环境陌生、对手术不了解有关）【护理目标】病人情绪稳定，能正确对待疾病，主动配合治疗和护理。【护理措施】1.评估患者的焦虑程度。2.介绍病室环境、管床医生及责任护士，减少患者的陌生感。3.鼓励患者表达其内心感受，耐心解答患者提出的问题。4.向患者及家属讲解手术的相关知识，取得支持和配合。5.保持病室环境安静，教会患者使用放松方法。护理措施（术后0-1天）１、基础护理及生活护理：手术当日予患者Barthel指数为1０分，Ａ类。（1）整理床单元（2）协助患者翻身拍背，更衣（3）协助床上移动（4）协助进食/水（5）告知患者下肢有知觉时，做踝泵运动（6）排泄护理（7）会阴护理护理措施（术后0-1天）2、病情观察与专科护理（1）密切监测生命体征及意识情况变化。关注患者体温，有无感染。（2）疼痛护理：对患者疼痛评分，遵医嘱使用镇痛泵,并观察其效果，帮助病人渡过术后疼痛关。指导病人分散注意力，排除疼痛刺激源和诱因。（3）注意观察阴道流血及切口敷料情况。（4）管道护理：妥善固定各管道，注意色质量并记录。（5）遵医嘱予患者雾化，减轻手术中气管插管口咽部不适。（6）予患者气压治疗防止下肢静脉血栓。（7）耳穴埋籽:取穴胃，大、小肠，神门，交感，内分泌。辅助通气。（8）艾灸及穴位按摩：证属气虚血瘀，取穴足三里，三阴交，增加肠蠕动，辅助通气。护理措施（术后0-1天）3、康复指导及心理护理（1）饮食：术后6h禁食水。6h后未通气可进流质饮食如：米汤面汤温水等。通气后从流质过渡到半流质如稀饭烂面条。胃肠道无不适反应可进食正常清淡饮食。忌腥辣寒凉食物，忌萝卜汤，牛奶、豆浆等产气食物，防止增加胃肠道负担。（2）活动：6h内去枕平卧位，四肢均可活动。6h后翻身，活动四肢并注意保护尿管及盆腔引流管。12h后才可抬高床头。术后第一天鼓励患者早期下床活动，在家属陪同下可在床边坐5～10分钟，同时并活动下肢，待自己无头晕不适后，再下床床边站立5-10分钟，待自己无头晕不适后，则床边活动，这样可有效地防止体位性低血压的发生。下床走动时妥善固定尿管，不可高于耻骨联合（3）心理：告知患者相关手术情况，增加病人战胜疼痛的勇气。护理措施（术后2-4天）１、基础护理及生活护理：予患者Barthel指数40分，B类。（1）保持患者床单元衣物清洁干燥，及时更换。（2）协助患者下床如厕。2、病情观察与专科护理（1）监测患者体温，关注有无感染。（2）注意观察阴道流血出血及切口渗血情况。3、康复指导及心理护理（1）饮食：予阿胶枸杞粥补血养生，四神猪肝粥温脾暖胃。忌腥辣寒凉食物。发放进补食疗方。（2）活动：适当的床边走动，避免剧烈活动。（3）心理：告知患者相关手术情况，增加病人康复的信心。护理措施（术后5-7天）１、基础护理及生活护理：予患者Barthel指数为100分。（1）整理床单元（2）更衣2、病情观察与专科护理（1）密切关注患者体温，有无感染。（2）注意观察阴道流血出血及切口渗血情况。（3）关注患者腹痛等不适主诉，防止发生术后并发症如术后肠梗阻、胃轻瘫等。3、康复指导及心理护理护理问题/目标/措施【护理问题1】舒适度的改变：疼痛（与手术后伤口疼痛有关）【护理目标】病人自觉疼痛缓解或减轻、能安静休养。【护理措施】1、协助病人取舒适的体位，如侧卧、半卧位或弯曲体位。2、每天予患者疼痛评分，指导病人分散注意力，排除疼痛刺激源和诱因。3、让病人尽情表达疼痛的内心感受，并表示理解，给予鼓励性语言，以增加病人战胜疼痛的勇气。4、遵医嘱使用镇静、止痛剂,并观察其效果，帮助病人渡过术后疼痛关。护理问题/目标/措施术后【护理问题2】有大出血的危险（与癌细胞侵袭、手术创面广有关）【护理目标】病人生命体征稳定，阴道流血减少或停止。【护理措施】1、注意阴道流血情况，如量、色等变化。2、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，注意观察病人意识、表情以及末梢循环情况。3、观察盆腔引流管引流液的色、量，作好记录。4、观察术后注意伤口敷料有无渗血，并及时更换敷料。护理问题/目标/措施【护理问题3】排尿异常（与术后尿潴留及膀胱功能恢复较慢、长时间留置导尿管有关）【护理目标】保持病人导尿管通畅，膀胱肌肉得到充分休息，膀胱功能早日恢复，配合锻炼膀胱功能，拔管后未出现膀胱麻痹所致的尿潴留。【护理措施】1、妥善固定导尿管，防止脱落。保持导尿管通畅，如有阻塞时要及时查找原因，及时处理。2、遵医嘱做尿培养药敏感试验，观察有无尿路感染，以便及时治疗，会阴护理2/日3、鼓励病人多饮水，每日饮水量达2000mL以上，以稀释尿液，达到冲洗膀胱的作用。4、拔尿管前2天开始定时夹闭尿管，以锻炼膀胱功能。留置导尿管拔除后，嘱病人多饮水尽快解小便。拔除尿管不能自行解小便者，应再次留置导尿护理问题/目标/措施【护理问题4】生活自理能力下降（与手术后留置导尿管和盆腔引流管、伤口疼痛、卧床输液有关）【护理目标】病人日常生活需要基本得到满足。【护理措施】1、术后24小时协助病人翻身叩背，每2小时1次。2、保持病人床单位清洁、平整、干燥，污染及时更换。常用生活物品应放置在病人伸手可及的地方，及时应接红灯。3、协助病人完成生活护理，如擦洗、更衣、洗脸、进食、解大便，及时提供便器。4、术后4-5天协助病人下床活动，防止静脉血栓形成及肠粘连。5、做好病人心理护理，鼓励病人最大限度地进行生活自理恢复的锻炼。护理问题/目标/措施【护理问题5】潜在并发症--感染（与术前阴道不洁、术后留置导尿管、大量组织渗液--盆腔引流有关）【护理目标】病人体温、血白细胞计数正常，病人全身或局部无感染病灶。【护理措施】术前：1、认真做好阴道清洁，阴道擦洗2/日2、术前1天备皮，清洁脐眼，作好全身卫生处理，预防感冒。术前晚清洁灌肠。遵医嘱术前使用抗生素预防感染。术后：1、病人血压稳定后，协助其取半坐卧位，以利于体位引流。护理问题/目标/措施2、保持引流管及导尿管通畅，注意尿液，引流液的性质、量、色，引流袋每天更换，必要时监测尿常规。3、保持会阴部清洁，每日用稀碘棉球擦洗2次。4、保持伤口敷料干燥，如有渗出、污染，要及时更换。5、观察体温、血象变化，术后7天每天测体温3次；如体温在39℃以上，每天测体温6次，遵医嘱予物理降温。6、遵医嘱给病人补液，正确使用抗生素，并注意无菌技术操作，避免脉管炎的发生。护理问题/目标/措施【护理问题6】潜在并发症——下肢静脉血栓（与手术、术后制动、恶性肿瘤有关）【护理目标】病人无下肢静脉血栓发生【护理措施】1、术前指导患者做踝泵运动、股四头肌运动2、指导、协助患者家属术后做下肢按摩，促进血液循环3、术后遵医嘱予以气泵治疗，预防下肢静脉血栓护理问题/目标/措施【护理问题7】营养失调：低于机体需要量（与手术创面较大、矢气未通有关）【护理目标】患者能维持生理需要量的摄入。【护理措施】1、嘱患者床上翻身，有助于尽快通气恢复正常饮食。2、术后遵医嘱予以耳穴埋籽、艾灸，帮助病人通气，尽快恢复正常饮食。3、遵医嘱予以静脉营养支持，满足患者生理需要量的摄入。4、向病人发放病区食疗方，指导术后饮食知识拓展卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但卵巢上皮癌死亡率却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。由于卵巢的胚胎发育、组织解剖及内分泌功能较复杂，早期症状不典型，术前鉴别卵巢肿瘤的组织类型及良恶性相当困难。卵巢恶性肿瘤中以上皮癌最多见，其次是恶性生殖细胞肿瘤。卵巢上皮癌患者手术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%，大多数已扩散到子宫，双侧附件，大网膜及盆腔各器官，所以在早期诊断上是一大难题。知识拓展病因：病因不明确，可能与以下几个方面有关：癌症发病外部因素（包括化学、物理、生物等致癌因子）；癌症发病内部因素（包括免疫功能、