中足及前足骨折的治疗进展全解

中足及前足损伤足的结构26块骨头和关节组成的复合体分为前足、中足、后足三个部分，任一部分或关节都非独立体，而是共同参与足踝部的功能。中足：足舟状骨，骰骨，楔状骨、跖骨前足：趾骨足舟状骨骨折Ⅰ型：背侧小骨块小于舟状骨体50%Ⅱ型：距舟关节向背内侧半脱位，Ⅲ型：体部粉碎性骨折伴有楔舟关节崩裂足舟状骨骨折1、移位不明显——石膏托制动2、体部骨折伴移位——手术3、舟状骨骨折伴有塌陷——内侧柱塌陷，外固定支架骰骨骨折1、可分为撕脱性骨折和压缩性骨折2、轻度移位——石膏固定3、严重移位伴外侧柱短缩——手术，支撑（钢板，外固定支架）Lisfranc损伤跖趾关节又称Lisfranc关节Lisfranc损伤一、解剖二、损伤机制三、分型四、诊断五、治疗Lisfranc关节的解剖结构三柱：1、内侧柱：第一跖骨+内侧楔骨2、中柱：第2、3跖骨+中外楔骨3、外侧柱：第4、5跖骨+骰骨软组织稳定：1、跖骨颈部及跖骨基底部（除1、2跖骨）都有骨间横韧带连接2、侧副韧带和关节囊3、腓骨长肌腱、胫前肌腱和胫后肌腱--动力稳定Lisfranc关节的构成跖跗关节+近侧跖骨间关节+前方跗骨间关节构成唯一稳定的、少有活动的关节解剖Lisfranc关节:第二跖骨基底深入到三个楔骨形成的马蹄形凹槽中+跖骨基底及楔骨、骰骨形成一拱形结构=较好的稳定解剖Lisfranc韧带:第二跖骨基底和内侧楔骨间跖侧的强壮韧带解剖相关结构:1.足背动脉–走行于第一、第二跖骨之间2.腓深神经:与动脉伴行Lisfranc韧带：第2跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带——稳定中内柱损伤机制–直接外力•直接外力：重物坠落砸伤及车轮碾扎损伤机制–间接外力间接外力：1、前足外展损伤2、足跖屈损伤QuenuandKuss分型同向型:最常见QuenuandKuss分型单纯型分型QuenuandKuss分离型:最少见Hardcastle分型同向型脱位:•五个跖骨向同一个方向移位•常见第二跖骨基底部骨折分型Hardcastle单纯型脱位:•仅有一个或数个跖骨脱位Hardcastle分型分离型:•第一跖骨与其他四个跖骨向相反方向移位分型A型同向型脱位：即5个跖骨向一个方向脱位B型：单纯型脱位B1单纯第一跖骨脱位B2外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位C型：分离型脱位C1：波及部分跖骨C2：波及全部跖骨诊断影像学正位30°斜位侧位CT；可以鉴别舟骨关节面的复杂骨折骨扫描及MRI检查对诊断有明显价值，但费用较高正常X片影像学正位片:第2跖骨內缘和中间楔骨內缘连成一条直线影像学斜位片:第四跖骨內缘和骰骨內缘连成一条直线影像学侧位片:跖骨不超过相应楔骨背侧保守治疗保守治疗的适应症:正常的负重和应力X片无移位1、4~6周不负重2、定期检查排除肿胀和移位3、治疗2-3个月手术治疗紧急外科手术:1.开放性骨折2.开放性血管损伤3.骨筋膜室综合症手术治疗背侧切口:1.第一切口：第1、2跖骨基底间纵行切口，识别和保护神经血管束2.辅助切口：背侧第4、5跖骨基底另做一纵行切口手术治疗1.第1、2、3跖跗关节可用螺钉固定2.第4、5跖跗关节因活动性较大，用克氏针固定手术治疗3.AO3.5mm自跖骨基底向跗骨固定4.Buzzard关键步骤是螺钉自内侧楔骨向第2跖骨固定总体而言，螺钉固定不易使复位丢失，但外侧关节复合体应有一定活动，可以用克氏针固定术后注意事项石膏固定8~12周如果固定稳定，术后两周可开始功能锻炼，6~8周部分负重。术后6~8周可拔去克氏针，术后4~5月可取出螺钉并发症1、创伤性关节炎2、畸形3、治疗：除4、5跖跗关节以外的所有受累跖跗关节融合，因为第4、5跖跗关节不易确切融合跖骨骨折多为直接暴力。第五跖骨基底骨折常单独存在（腓骨短肌强力牵拉所致）骨折线常呈斜形，并有重叠移位，因而丧失跖骨头连线的正常弧线，引起横弓塌陷，跖骨头疼痛。跖骨颈骨折后，如不纠正，行走均有疼痛。疼痛、肿胀、皮下瘀斑；压痛、轴向叩痛。X线：正、侧、斜位像。治疗：–第2－4跖骨基底骨折：有向下、后移位时，紧急手法复位，石膏外固定。如失败，手术内固定。–跖骨干骨折：撕裂骨折：休息3－4周即可。若无移位或轻度移位，3－4周开始行走；若有移位，切开复位内固定，4－6周开始行走。–跖骨颈骨折：保守治疗：用手法复位和管石膏固定后，在足底塑成弓形，4周后行走。手术治疗，切开复位钢板及克氏针内固定。–第5跖骨基底骨折：保守治疗：骨折无明显移位石膏固定6周后行走；手术治疗：切开复位钢板及克氏针内固定。趾骨骨折解剖概要：病因：直接暴力，多合并趾甲损伤，开放性骨折，手术处理。治疗：纠正旋转、跖侧成角畸形。–无移位：休息2－3周即可。–有移位单个骨折：手法复位，邻趾固定，早期行走。–多数骨折：复位，石膏托固定2－3周即可功能锻炼。注意要点1、观察血运2、皮肤护理，防止压疮3、功能锻炼谢谢！