(覃铁和)脓毒性休克诊疗进展

SepticShock覃铁和广东省人民医院概述2020/2/631.NguyenHB,RiversEP,AbrahamianFM,etal.Severesepsisandsepticshock:reviewoftheliteratureandemergencydepartmentmanagementguidelines.AnnEmergMed2006;48(1):28-54.2.MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348(16):1546-1554.病原菌的变迁2020/2/64•1991年8月美国胸科医师协会（ACCP）与美国危重病医学会（SCCM）在芝加哥召开联席会议，共同商讨并制定SIRS、sepsis、septicshock及MODS等相关术语的概念及标准•2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference（PIRO）•2002年10月在西班牙巴塞罗那ESICM第15届国际会议上由SCCM、ESICM和ISF共同发起拯救sepsis的全球创议——拯救sepsis运动（survivingsepsiscampaign，SSC）•2004年3月SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock在《Criticalcaremedicine》及《Intensivecaremedicine》上共同发表•SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008•Sepsisdefinitionsrivisited:the2011draftversionfromtheMerinoffSymposiumandISF•2012世界脓毒症宣言•SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012•......SEPSIS简史•SIRS、Sepsis、SepticShock及MODS概念及标准制定（1991，ACCP/SCCM）•InternationalSepsisDefinitionsConference（2001，SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）•SurvivingSepsisCampaign（SSC）（2002，SCCM/ESICM/ISF）•2012世界脓毒症宣言发表•Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock（SSC,2004、2008、2012）•......2020/2/65DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.CritCareMed2013;41(2):580–637)Sepsis的诊断2020/2/66DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.CritCareMed2013;41(2):580–637)SevereSepsis2020/2/67休克血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少失血失液烧伤创伤过敏脊髓麻醉损伤感染微循环障碍心衰⌒⌒休克的病理生理概要2020/2/68微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿休克的病理生理概要2020/2/69感染性休克的临床表现暖休克(高排低阻型)革兰阳性球菌、部分革兰阴性杆菌感染引起细菌产生的外毒素直接作用于周围循环，使血管张力降低，外周血管阻力下降冷休克(低排高阻型)革兰阴性杆菌感染引起继发于急性胆管炎、弥漫性腹膜炎、纹窄性肠梗阻等疾病卢光宇等.感染性休克的临床类型和特点.实用外科杂志1988;8(7):339-340.2020/2/610血源性感染性休克的病原菌与预后LabelleA,etal..CritCareMed2012;40(7):2016-2021.G+：40.8%存活患者(n=212)死亡患者(n=224)P值金葡菌24.515.20.14MRSA13.712.10.612MSSA10.83.10.001肠球菌属9.912.50.391肺炎链球菌5.74.00.423A组链球菌1.41.81.000B组链球菌0.91.80.686其他革兰阳性菌2.81.30.327G-：59.2%存活患者(n=212)死亡患者(n=224)P值铜绿假单胞菌10.413.80.269大肠杆菌18.917.90.785克雷伯菌属19.316.50.442其他肠杆菌属11.815.60.246其他糖非发酵菌1.93.10.5452020/2/611感染性休克院内死亡的风险因素•院内死亡率独立性预测因子的逻辑回归分析LabelleA,JuangP,ReichleyR,etal.Thedeterminantsofhospitalmortalityamongpatientswithsepticshockreceivingappropriateinitialantibiotictreatment*.CritCareMed2012;40(7):2016-2021.一项回顾性队列研究纳入436例2002年至2007年血培养阳性感染性休克患者，旨在明确经过初始抗菌治疗的感染性休克患者发生院内死亡的决定因素2020/2/612指南的启示2020/2/613SurvivingSepsisCampaignGuideline•早期复苏•诊断•抗生素治疗•感染源控制•液体治疗•升压药物•强心药物•激素•血液制品•ARDS机械通气•镇静•血糖控制•肾脏替代•碳酸氢钠•DVT预防•应激性溃疡预防•SDD2020/2/614GRADE系统•证据的质量–A：RCT–B：降级的RCT、加级的观察性研究–C：完成良好的观察性研究–D：病例总结或专家意见•建议的力度–Strong（1级）：肯定–Weak（2级）：不甚肯定2020/2/615脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标a)中心静脉压（CVP）：8-12mmHgb)平均动脉压（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合动静脉血氧饱和度≥65%（1C）e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）推荐对Sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度≥4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade2C），即强调乳酸清除率的重要性。提议6h复苏时，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade2C）初期复苏2020/2/6161.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)晶体和胶体复苏效果没有差异要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量晶体液更便宜推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A）建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）建议不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）液体治疗2020/2/617推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体输注时以晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液（Grade1B）建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体输注。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）液体治疗2020/2/618关于HES2020/2/619关于HES2020/2/620关于HES•成人危重患者包括脓毒症及ICU的其他患者，不应使用HES溶液•肾功能障碍患者避免使用HES溶液•一旦出现肾损伤立即停用HES•已有HES使用后90天后需要进行肾脏替代疗法的报告，故使用HES后应持续监测肾功能至少90天•禁止对接受心肺分流术相关的开胸手术患者使用HES，以避免大出血•一旦出现凝血紊乱立即停用HES2020/2/621推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）血管活性药物2020/2/622DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.CritCareMed2013;41(2):580–637)1、抗生素使用前（延迟不超过45分钟）留取培养标本（1C)，至少两套标本（包括厌氧菌及需氧菌培养），一套经外周，一套经血管留置管（留置管48小时除外）（1C）2、疑侵袭性念珠菌感染可应用1,3-D葡聚糖（2B）甘露聚糖或其抗体（2C）检查3、及时应用影像学检查确定可能的感染灶（UG）感染诊断2020/2/623DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.CritCareMed2013;41(2):580–637)抗生素使用2020/2/624•建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要不因此而延迟抗微生物药物使用（＞45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为＜48h的近期放置）（1C）•提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C）•建议尽早开始静脉使用抗生素，感