(第24讲)糖尿病与手术、感

2020/2/61糖尿病与手术、感染河南省人民医院内分泌科周焰糖尿病基础与临床学习班第二十四讲2020/2/62糖尿病与手术糖尿病患者进行外科手术机会较多，如人工晶体置换白内障、脓肿切开引流，胆石症手术或肢端干性坏疽截肢等；心脑血管意外手术等。伴发病和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症又会增加围手术期死亡率。2020/2/63糖尿病与手术糖尿病与手术的关系1.DM对手术的影响：BG11.1mmol/L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度降低，切口容易裂开，高血糖抑制白细胞功能，蛋白合成能力降低致细胞免疫和体液免疫功能下降，易造成切口不愈合和感染；糖尿病并发症易致术后并发症。有报道282例糖尿病患者术后肾功能衰竭7%，心衰6%，严重感染6%，脑血管意外4%；另一组报道糖尿病患者围手术期死亡原因中有29%是心血管病。2020/2/64糖尿病与手术糖尿病与手术的关系2.手术对血糖的影响：疾病本身的呕吐、禁饮致水量不足，常转化为临床糖尿病隐性糖尿病常转化为临床糖尿病，或急剧加重致急性并发症，血容量减少使组织缺血加重糖尿病并发症；手术的激惹，体内分泌大量升糖激素；蛋白及脂肪分解产生的有机酸可致酮症酸中毒；钾钠的丢失引起电解质紊乱；麻醉易引起血糖升高。2020/2/65糖尿病与手术术前准备：1正确诊断：将糖尿病并发症与外科急症鉴别开来，糖尿病患者的胃肠植物神经病变与胃扩张或幽门狭窄的鉴别；酮症酸中毒与急性阑尾炎、胆囊炎的鉴别；2处理外科疾病前应注意了解血糖尿糖情况。总之，应全面了解病史，常规化验检查，了解糖代谢紊乱程度及全身并发症状况，合理应用葡萄糖及胰岛素，保持糖及电解质代谢平衡，制定治疗方案，为手术做好准备。2020/2/66糖尿病与手术择期手术：病情一般，暂缓手术不致引起严重危害者，如肿瘤、非急诊眼科疾病，可待血糖血压控制平稳、全身一般情况良好时，行手术治疗。急诊手术：病情危急、必须立即行手术治疗，否则会危及生命。2020/2/67糖尿病与手术择期手术术前准备1.饮食管理：术前控制饮食不可过严，尤其是术前2~3d给主食应在原量的基础上增加10%，使肝糖原储备充沛，并适当增加蛋白、维生素摄入量，改善一般营养条件。2020/2/68糖尿病与手术择期手术术前准备2.降糖药物选择：一般选择胰岛素控制血糖，原口服药物治疗者应改用胰岛素治疗，另应视具体情况而定，对于手术切口需局麻、对饮食影响不大者，亦不必更改原治疗方案。2020/2/69糖尿病与手术择期手术术前准备3.血糖控制指标空腹8mmol/L，2h10mmol/L。2020/2/610糖尿病与手术择期手术术前准备4.术前了解糖尿病病情：包括血糖及DM并发症及伴随症的状况，重点了解血压、肾功能和心功能的情况，必要时需糖尿病医生、手术医生、麻醉医生共同会诊讨论治疗方案，方能做到有的放矢、有备无患。2020/2/611糖尿病与手术择期手术当日的处理1.术前一日晚需禁食的患者，晚餐前胰岛素减半注射。2.术前服用口服降糖药者，手术前一天停用降糖药，改用静脉胰岛素。2020/2/612糖尿病与手术择期手术当日的处理3.手术日清晨皮下胰岛素注射原剂量的1/3~1/2。4.手术日8~9点或入手术室后开始静滴GIK液（葡萄糖、胰岛素、氯化钾混合液）。2020/2/613糖尿病与手术择期手术当日的处理5.术中每2小时监测血糖1次，采用快速血糖测定仪可获取必需的血糖信息，根据血糖酌情给胰岛素。6.补液量需视病员具体情况而定，一般手术日禁食患者约需静滴10%Gs2500ml，并注意水、电解质、酸碱平衡和血酮，补钾及NaHCO3需谨慎。2020/2/614糖尿病与手术择期手术当日的处理7.术后如需加快补液速度或输血时，应再开设一静脉通道，不可将胰岛素液体滴速调快，以免术中发生无反应的低血糖（因麻醉）。2020/2/615糖尿病与手术择期手术当日的处理8.手术麻醉不用乙醚，换丙烷、甲氧氟烷、氯仿等，以氟烷等为宜；局麻、脊髓麻醉及针麻者，对糖代谢影响较小。2020/2/616糖尿病与手术择期手术术后处理术后仍需禁食者，术后次晨按血糖及血酮给与补液内加RI，使血糖维持在8~11mmol/L左右。2020/2/617糖尿病与手术择期手术术后处理BG＜8mmol/L时，RI:G为1u:4~5g，如10%Gs500ml+RI8~12u。BG在11~15mmol/L时，RI:G为1u:2~4g，如10%Gs500ml+RI16~24u。BG＞15mmol/L时，应用生理盐水加RI，滴速为1~3u/h，有酮症酸中毒时4~8u/h。2020/2/618糖尿病与手术择期手术术后处理GIK液宜专管恒速输入，以保证胰岛素均匀输入。如需输血、输抗生素等液体可再建一通道。2020/2/619糖尿病与手术择期手术术后处理术后GIK液输入过程中，继续使用快速血糖测定仪监测血糖，每2小时一次，以免发生低血糖。GIK液术后每日使用至恢复饮食，以防止饥饿性酮症或低血糖的发生。胰岛素（包括饮食恢复后皮下注射）用到拆线为止。2020/2/620糖尿病与手术择期手术术后处理术后2~3日应尽量争取早进流质饮食，及早过渡到平时的糖尿病治疗方案。无需禁食者可恢复术前胰岛素用量餐前给予，可根据血糖酌情增减胰岛素。2020/2/621糖尿病与手术急诊手术DM患者遇急诊手术或遇糖尿病急性并发症时的急诊手术，应根据病情具体分析手术迫切性与DM急症严重性的轻重缓急，对比威胁生命的主要矛盾，酌情采取措施。2020/2/622糖尿病与手术急诊手术对于相对紧急的手术如手术能稍缓数小时者最好应用小剂量静脉胰岛素治疗，控制严重的高血糖和纠正酸碱及电解质平衡紊乱与休克，以减少手术危险性。2020/2/623糖尿病与手术急诊手术遇急需进行手术如内脏大出血、呼吸道梗塞时，应立即手术。查血尿酮体、PH、CO2CP、Na+、K+、Cl-、NPN等以便及时对症处理快速血糖仪测定血糖估计代谢紊乱程度，决定补夜时的胰岛素用量。2020/2/624糖尿病与手术急诊手术当BG＜20mmol/L或虽有酮症而无明显的酸中毒者，均可在GIK方案下进行手术，即采用此方案者患者术前DM病情控制与否可不必过分强调，必须手术的各种病理性诱因不除，有时DM的病情控制也难。2020/2/625糖尿病与感染糖尿病与感染的关系1型糖尿病与感染2型糖尿病与感染2020/2/626糖尿病与感染DM患者常见的感染易感染的细菌：化脓性细菌（金葡菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等）结核菌真菌感染部位：口腔、呼吸道、泌尿道、胆道、手术切口、败血症2020/2/627糖尿病与感染一、DM合并感染的发病机理DM慢性并发症机体防御机制减弱其他因素2020/2/628糖尿病与感染DM慢性并发症周围神经病变：各种感觉减退、周围循环差神经原性膀胱：大量尿潴留，经常使用导尿管易并发逆性尿路感染甚至肾盂肾炎血管病变：周围组织血流减少组织氧浓度低2020/2/629糖尿病与感染机体防御机制减弱细胞调节免疫反应下降：白细胞代谢障碍白细胞的功能障碍：趋化功能、吞噬功能、杀菌能力下降体液调节免疫反应下降蛋白合成障碍，致体液中免疫球蛋白（即各种抗体）产生减少补体系统变化2020/2/630糖尿病与感染其他因素营养不良、脱水、低蛋白血症、酸中毒、血糖控制不稳定等均可损伤病人的防御系统，有利于细菌的生长繁殖2020/2/631糖尿病与感染二、DM合并感染的特点感染率高感染扩散快机体反应不强烈与血糖控制形成恶性循环2020/2/632糖尿病与感染DM合并感染发生率高糖尿病患者继发感染的患病率达30.66~90.5%各种感染中以呼吸系统感染患病率最高，其次为尿路感染、妇科感染、胆道感染2020/2/633糖尿病与感染感染扩散快局部感染易转变为全身感染一种致病菌感染易致其他致病菌感染2020/2/634糖尿病与感染机体反应不强烈无痛性糖尿病足无症状性菌尿体温不高、血白细胞无增多的全身感染2020/2/635糖尿病与感染与血糖控制不良形成恶性循环血糖控制不良易招致感染感染常诱发糖尿病加重或诱发DM急性并发症的出现2020/2/636糖尿病与感染三预防与控制DM感染的原则预防是关键控制感染的同时更应注意血糖的控制全身感染用药要彻底局部感染处理要得当2020/2/637糖尿病与感染预防是关键纠正全身代谢紊乱：保持血糖、血脂、血浆蛋白等各项指标正常注意个人和环境卫生有周围神经病变者应注意避免损伤2020/2/638糖尿病与感染血糖控制对较轻的全身感染和较重的局部感染都应使用胰岛素治疗，因为胰岛素不仅可以控制血糖，而且可以真正恢复细胞的正常代谢，促进感染组织愈合2020/2/639糖尿病与感染全身感染用药要彻底参照临床和药敏试验应用抗生素，以足量、足疗程、严重感染者静脉给药、联合用药为原则，不宜长期或预防性用药2020/2/640糖尿病与感染局部感染处理得当清创彻底、引流通畅、局部用药。2020/2/641糖尿病与感染几种常见糖尿病感染的治疗呼吸系统感染泌尿系统感染皮肤及软组织感染败血症牙周病2020/2/642糖尿病与感染呼吸系统感染1、肺炎常见致病菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、克雷白菌族等，部分由革兰阴性菌引起；常较严重，尤其是老年人，易发生中毒性休克；胸片、作痰涂片和细菌培养+药敏选择敏感抗生素，并根据临床表现及治疗反应加以调整。2020/2/643糖尿病与感染呼吸系统感染2、肺结核DM患者发生肺结核的机会较非DM患者高2~4倍；控制不良的DM患者尤易发生活动性肺结核，发生率是普通DM患者的3倍，消瘦者较肥胖者高2倍。DM患者发生肺结核易发生大片干酪样组织坏死、溶解播散病变，并迅速形成空洞，在此基础上可诱发DKA，反复DKA又有利于结核的发展，两者形成恶性循环。对可疑病人应及时进行诊断和治疗。饮食方面应注意增加每日蛋白质、糖类、脂肪和总热量的摄入。2020/2/644糖尿病与感染泌尿系统感染1、发病率：女性明显高于男性，约为8：1；2、最常见致病菌为革兰氏阴性菌，亦可为真菌；3、膀胱炎和肾盂肾炎最常见，偶可发生急性肾乳头坏死；约20~30%女性患者表现无症状性菌尿；4、常可继发于神经原性膀胱、尿潴留；5、治疗：①根据中段尿细菌培养药敏试验选择敏感抗生素，以针对革兰氏阴性菌强的抗生素为宜；②尿潴留患者应留置导尿管，引流通畅，并冲洗膀胱。2020/2/645糖尿病与感染皮肤及软组织感染临床上以疖、痈、毛囊炎、汗腺炎、蜂窝组织炎、下肢溃疡常见；金黄色葡萄球菌为主要致病菌，下肢感染多为混合菌感染；全身应用敏感抗生素、扩血管及活血化瘀等治疗，局部清创换药。2020/2/646糖尿病与感染2020/2/647糖尿病与感染败血症常因泌尿系感染、静脉注射后感染、意识丧失后吸入及机体抵抗力下降所致；病原菌以大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌多见；革兰氏阴性菌所致败血症常伴休克，易诱发酮症酸中毒、高渗昏迷等严重并发症，死亡率高；控制感染及血糖并重，同时加强补液等支持治疗2020/2/648糖尿病与感染牙周病感染菌：葡萄球菌、需氧的革兰氏阴性菌、厌氧菌、真菌；类型：①口腔颌面部手术后；②口腔颌面部软组织坏死性感染；③牙周病；④口腔念珠菌感染。、治疗：注意个人口腔卫生；口腔手术应严格无菌操作；应用抗生素及抗真菌药。