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马鞍山市工伤职工工伤（亡）待遇审批表单位（盖章）：社会保障号：职工姓名：编号：马鞍山市医疗保险基金管理中心姓名性别出生年月照片身份证号码伤（亡）时间地点伤（亡）前本人工资伤（亡）前工种（职务）（一寸）家庭详细地址及联系电话配偶姓名出生年月身份证号码情况工作单位伤（亡）经过：劳动能力鉴定情况工亡职工工亡情况伤残等级：因工死亡（）停工留薪期内死亡（）护理等级：停工留薪期满死亡（）供养直系亲属情况姓名性别出生年月供养关系单位名称住址享受待遇情况一次性伤残补助金伤残津贴丧葬补助金一次性工亡补助金标准（月）金额（元）比例（%）金额（元）标准（月）金额（元）标准（月）金额（元）伤残津贴与养老金差额生活护理费供养亲属抚恤金名称金额（元）比例（%）金额（元）供养人数比例（%）金额（元）所在单位意见（盖章）经办人：年月日经办机构审批意见（盖章）经办人：审核人：年月日待遇变更情况日期变更理由变更内容