关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知

渝办发〔2011〕293号重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知各区县（自治县）人民政府，市政府各部门，有关单位：《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法》、《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。二○一一年十月二十四日重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法为进一步完善我市城镇职工医疗保险管理体系，方便群众就医结算，增强医疗保险基金抗风险能力，促进社会公平，适应经济社会发展需要和满足群众医疗保障需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《重庆市人民政府关于加快推进2011年医改重点工作的意见》（渝府发〔2011〕16号）精神，结合我市实际，制定本办法。一、指导思想、基本原则和目标任务（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实市委三届九次全委会关于“促进公共服务均等化，实现人人享有基本社会保障”的要求，提高城镇职工医疗保险基金统筹层次，实现统筹区内就医实时结算，增强医疗保险公平性，提升医疗保障能力。（二）基本原则。市级统筹、分级管理，总额预算、缺口分担，目标考核、确保支付。（三）目标任务。按照“先靠后统”办法，2011年年底前，非市级统筹区的27个区县（自治县）在参保范围、基金管理、待遇水平、就医管理、信息系统、药品和医疗服务项目目录等方面，调整为与市级统筹区一致。2012年6月30日前，实现城镇职工医疗保险全市统筹联网。二、主要内容（一）市级统筹。全市统一参保项目、缴费办法、待遇标准、信息管理、就医管理、基金管理、经办模式、监管机制。建立权责明确、科学高效，方便群众看病就医，增强基金抗风险能力的医疗保险管理新体制。1．统一参保项目。城镇职工医疗保险市级统筹参保项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额互助医疗保险和农民工大病医疗保险。2．统一缴费办法。全市统一参保缴费标准和缴费年限要求，城镇职工医疗保险费统一由地方税务机关征收。3．统一待遇标准。全市执行统一的城镇职工医疗保险待遇政策。4．统一信息管理。以现行城镇职工医疗保险市级统筹区信息系统为基础，扩大容量，完善功能，提高运行速度，建设覆盖全市医疗保险经办机构、基层业务办理平台、定点服务机构（定点医疗机构、定点药店等，下同）以及参保人员参保和就医管理环节的医疗保险信息网络平台和结算平台，并逐步实现与卫生、公安、民政等部门相关信息系统的信息数据资源共享。统一发行和使用全国通用标准的社会保障卡，实现参保人员持社会保障卡在全市范围内就医、购药实时结算。5．统一就医管理。全市统一药品和医疗服务项目目录，简化和完善管理办法；统一定点服务机构的审批、监督管理和结算管理办法，建立风险共担机制；统一对特殊疾病门诊病种的管理；统一就医管理模式。参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在参保所在区县（自治县）各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。其中，主城9区的参保人员在主城9区内的定点医疗机构住院，仍由本人自主选择。因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构审批同意。在市外长期居住的参保人员，可报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院原则上应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救除外）。对办理了上述相关手续的参保人员，其医疗费用按我市城镇职工医疗保险相关规定报销。未报经参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。6．统一基金管理。城镇职工医疗保险基金实行全市统一管理、核算和拨付使用。通过对区县（自治县）基金征收、医疗费用控制、基金监管的指标考核，建立市、区县两级政府风险共担机制。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。各区县（自治县）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、大额互助医疗保险费、农民工大病医疗保险费统一上划市财政专户。各区县（自治县）基本医疗保险纳入市级统筹前，要进行基金审计，确保基金安全。对欠费要及时完清。以各区县（自治县）正式纳入市级统筹的上月月末之日为期，区县（自治县）医疗保险基金滚存结余（包括基本医疗、大额互助医疗、农民工大病医疗）全额划转市财政部门指定的医疗保险基金市财政专户。各区县（自治县）医疗保险基金滚存结余由本级人力社保部门报同级财政部门审核后，共同上报市人力社保局，经市人力社保局审核后报市财政局审批。经审批同意的滚存结余指标，各区县（自治县）主要用于弥补本区县（自治县）应当负担的医疗保险基金差额和缺口。7．统一经办模式。医疗保险经办机构实行分级管理，市级、区县级医疗保险经办机构归同级人力社保局管理，办公经费由同级财政保障。现属重庆市医疗保险管理中心垂直管理的主城9区各分中心的编制以及人、财、物，于2011年年底前下划所在区人力社保局管理，下划时统一核定9区累计结余基金基数。具体下划方案另行制订。8．统一监管机制。逐步建立和完善全市统一的监管机制。逐步建立全市联网的定点服务机构、参保人就医管理，医疗服务人员用药处方的监管和预警机制。加强对医疗保险经办机构的管理，确保基金安全有效运行。（二）分级管理。1．市政府及其有关部门。负责制定全市医疗保险政策；负责全市医疗保险基金统一管理、监督；负责制定全市医疗保险药品目录、医疗服务项目目录的支付范围和标准；负责制定全市医疗保险基金支付和考核办法；负责制定全市定点服务机构管理办法和审批管理工作；负责对全市医疗保险各项业务的统一管理、指导和监督；负责全市医疗保险基金收支计划的制定、下达和对区县（自治县）实行目标考核等。其中，人力社保部门主要承担全市医疗保险工作的综合管理职能；财政部门主要承担全市医疗保险基金的预算和监督管理职能；地税部门主要承担医疗保险基金征收的管理职能；审计部门主要承担医疗保险基金审计的监管职能；卫生部门主要承担全市医疗机构（药店）的综合管理职能，建立健全卫生服务体系，规范医疗服务行为，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的卫生服务；物价部门主要承担全市医疗保险相关医药价格的监督和管理职能；公安部门主要承担骗取医疗保险基金违法犯罪案件的侦办职能；监察部门主要承担对骗取医疗保险基金违纪违法人员的处理职能。2．区县（自治县）人民政府及其有关部门。负责本地区医疗保险政策的执行；完成市里下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务；负责按照全市统一的模式和操作规范组织完成各项业务工作；负责行政区域内定点服务机构的审批和考核管理工作；负责行政区域内医疗保险费用结算管理工作；负责相应医疗保险基金管理工作。各区县（自治县）人力社保、财政、地税、审计、卫生、物价、公安、监察部门按照职能，分别负责行政区域内相应工作。3．市级医疗保险经办机构。负责指导和监督全市医疗保险经办工作，制定全市医疗保险经办业务规范；负责制定全市统一的定点服务机构协议管理办法，指导各区县（自治县）做好行政区域内定点服务机构的审核审批和协议管理工作；负责指导全市经办机构开展医疗保险费用结算工作，直接承办市内医科大学附属医院的医疗保险费用的审核、结算和协议管理工作；负责全市医疗保险数据信息的集中统一管理，医疗保险系统业务需求的报审，指导各区县（自治县）做好信息网络的维护和管理；负责全市医疗保险基金结算汇总和报审工作；负责全市医疗保险基金预决算、征缴计划和支付计划以及各区县（自治县）完成各项目标考核指标的汇总、审核工作；负责国家、市政府和市人力社保局明确的其他工作等。4．区县（自治县）医疗保险经办机构。负责按照全市统一的政策、操作办法和业务规范，具体承担医疗保险经办业务工作；负责组织制定行政区域内医疗保险征缴计划和支付计划；负责行政区域内医疗保险基金预决算报审；负责行政区域内参保人员就医管理，落实本地区参保人员的医疗保险待遇；具体承担行政区域内除医科大学附属医院之外的其他定点服务机构的医疗保险费用审核、结算、支付管理工作；负责行政区域内定点服务机构的审核、考核和协议管理工作；负责行政区域内医疗保险信息网络的维护和管理；负责指导行政区域内街道（乡镇）社会保障服务机构开展个人参保人员医疗保险经办服务工作。（三）总额预算。市人力社保局按照社保基金预算管理的要求，根据上年度基金实际收支情况，结合各区县（自治县）实际，统一汇总编制全市医疗保险基金收支预算草案，经市财政局审核后，联合报市政府批准同意后实施。基金支出实行预拨制度，按照定点服务机构属地管理原则（其中市内医科大学附属医院由市医疗保险经办机构负责支付管理），市财政局根据市级医疗保险经办机构汇总制定的拨付计划，由市财政专户按月分别向市级经办机构和各区县（自治县）财政专户预拨基金，经办机构支出户按月向定点服务机构拨付基金。医疗保险经办机构采取总额预付、按病种付费、按项目付费等多种形式相结合的结算方式，结合对定点医疗机构的考核办法和协议管理办法，与定点医疗机构结算医疗费用。（四）目标考核。1．建立市对区县（自治县）医疗保险工作的目标考核制度。每年由市财政局、市人力社保局、市地税局等市政府有关部门联合向各区县（自治县）下达目标考核任务，对区县（自治县）扩面征缴、基金收支预算管理、定点服务机构管理等有关工作实行量化考核，以强化区县（自治县）医疗保险管理责任。具体办法另行制定。2．超收留存，差额弥补。每年由市财政局、市人力社保局、市地税局等市政府有关部门联合向各区县（自治县）下达基金征收任务。对当年度基本医疗保险基金实际征收超过征收任务95%的区县（自治县），其超出95%的部分的50%留存区县（自治县），用于今后弥补该地区应当负担的差额和缺口部分。当年度基本医疗保险基金实际征收低于征收任务95%的区县（自治县），其低于95%的差额部分由当地基本医疗保险统筹结余基金支付；统筹结余基金不足以支付的，由区县（自治县）政府予以弥补。（五）缺口分担。各区县（自治县）完成目标考核任务后，统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的，节支部分的60%留存区县（自治县），用于今后弥补该地区应当负担的差额和缺口部分。如果当年出现医疗保险统筹基金实际支出超过下达的统筹基金支出指标的，超支部分由市和区县（自治县）共同承担。区县（自治县）承担部分可由本地区统筹结余基金支付；统筹结余基金不足以支付的，由区县（自治县）政府负担。按照财政管理体制的分类办法将区县（自治县）分为三类。其中，主城区统筹基金缺口由市级承担50%，区承担50%；区域中心城市统筹基金缺口由市级承担55%，区域中心城市承担45%；其他区县（自治县）统筹基金缺口由市级承担60%，区县（自治县）承担40%。三、加强经办机构建设我市各级政府要切实加强医疗保险经办机构建设，整合城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险经办管理资源，提高经办效率。各级医疗保险经办机构和街道（乡镇）社会保障服务机构所需的工作人员编制数量、办公场地、信息系统配置和设施设备应结合经办管理服务工作量和服务对象数量合理配置。医疗保险基金全市统筹后，各区县（自治县）人民政府要结合本地区实际，对医疗保险经办机构的办公条件予以保障。各级医疗保险经办机构工作人员经费和专项工作经费，列入同级财政预算。同时，加大财政投入力度，确保城镇职工医疗保险工作的政策宣传、人员培训、扩面征缴、定点服务机构监管、信息化建设和市内外稽核等相关费用的落实。四、其他（一）本办法未尽事宜按现行市级统筹区医疗保险有关规定执行；现行规定中与本办法规定不一致的，按本办法执行。（二）本办法自印发之日起执行。重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法为保障我市城乡居民基本医疗需求，提高医疗保险水平，完善城乡统筹的广覆盖、保基