杭州市城镇基本医疗保险办法实施细则

杭州市城镇基本医疗保险办法实施细则根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。一、基本医疗保险实施对象和参保方法第一条本统筹地区范围内下列单位和个人为基本医疗保险参保对象：（一）城镇各类企业，包括国有、集体、股份制、股份合作制、私营、乡镇和在杭的省部属、军队属等企业的全部职工以及外商投资企业的中方职工。（二）国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。（三）城镇个体经济组织及其从业人员。（四）按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员（以下统称协缴人员）。（五）本市非农户籍的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止（解除）劳动关系的人员（以下统称个体人员）。（六）退休退职包括按月领取基本养老金的人员（以下简称退休，下同）。上述单位的在职职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和一个月以上的临时用工。第二条下列人员不纳入基本医疗保险参保范围，按照国家有关规定执行。（一）离休干部、老红军。（二）职工供养的直系亲属。（三）享受公费医疗范围内的大专院校学生。第三条符合基本医疗保险参保范围的单位和个人，应当在《办法》施行之日起六个月内，到基本医疗保险经办机构（以下统称医保经办机构）办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。《办法》施行后的新增单位和个人，应当在纳入参保范围之日起三个月内，到医保经办机构办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。第四条单位参加基本医疗保险，须携带下列资料，到医保经办机构办理参保手续。（一）企业单位提供工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证（原件及复印件）；机关事业单位提供事业法人登记证、税务登记证、组织机构代码证（原件及复印件）。（二）本单位上年《劳动情况》报表（国家统计局I102－1表）。（三）提供基本医疗保险参保人员（含退休）名册，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制机构核准的《增人工资基金表》。第五条城镇个体经济组织以单位形式参加基本医疗保险，须携带下列资料，到医保经办机构办理参保手续。（一）工商营业执照（原件及复印件）。（二）本单位从业人员工资发放财务凭证。（三）基本医疗保险参保人员（含退休）名册。（四）参保人员的《劳动合同》和身份证（复印件）。第六条协缴人员凭劳动保障行政部门审批核准的《“协缴”社会保险费人员花名册》到医保经办机构办理参保手续。第七条个体人员凭社会劳动保险手册、本人身份证、本市常住户口簿，到医保经办机构办理参保手续。第八条非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位，填写参保人员名册，并附非正规组织就业协议书（复印件）、本人身份证（复印件），到医保经办机构办理参保手续。二、基本医疗保险费的筹集第九条基本医疗保险缴费标准：（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%,其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）,2%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额（低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数；高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数，下同）的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。（二）由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金,2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。（三）外地驻杭单位，按照本条第（一）项的规定缴纳基本医疗保险费。（四）新建立的企事业单位，以当月确定的本单位全部职工工资总额为基数，其单位性质属本条第（一）项的，按照第（一）项的规定缴纳；属本条第（二）项的，按照第（二）项的规定缴纳。（五）转业、复员退伍军人和调入本市的职工，以及新参加工作的人员，以本单位当月核定的工资收入确定缴费基数，并按规定缴纳。（六）已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金；个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位,并全部计入其个人帐户。（七）协缴人员以上年全省职工平均工资的60%和年增长率5%计算，按10%的缴费比例一次性缴足至法定退休年龄。协缴人员再就业期间，应由参保单位按在职职工办理参保手续，按规定缴纳基本医疗保险费，并享受在职职工医疗保险待遇。（八）个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数,由个人（其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位）按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金。对按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金领取证、区县（市）及以上工会组织颁发的职工家庭特困证或劳动就业管理机构颁发的就业援助证的个体人员，在相关证件有效期内，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%。（九）二等乙级及以上革命伤残军人，用于建立个人帐户的2%部分基本医疗保险费个人不缴纳。（十）按月领取基本养老金的人员不缴纳基本医疗保险费。第十条上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金，由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。第十一条参保单位职工月人均工资总额低于上年统筹地区职工月平均工资60%的,按60%核定；高于上年统筹地区职工月平均工资300%以上部分,不计入单位基本医疗保险的缴费基数。第十二条基本医疗保险费的缴费额暂由医保经办机构核定，地税部门根据医保经办机构核定的缴费额进行征收。今后根据实际情况需要改变征收办法，则由市劳动保障行政部门与市财政、地税部门研究确定。第十三条职工工资总额计算口径。企业职工工资总额由单位直接支付给本单位全部职工（含下岗职工、离岗退养职工等）的劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性收入。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。机关事业单位职工工资总额计算口径，按杭州市人事局、劳动局、财政局关于《杭州市区纳入财政预算编制范围的机关事业单位职工缴纳基本医疗保险费工资基数的计算口径的通知》规定执行。第十四条参保单位和个人应当以货币形式按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，对确有困难无力缴纳的参保单位，须向医保经办机构提出书面申请，经劳动保障行政部门审查批准后方可缓缴，缓缴期限最长为三个月，缓缴期满后应如数补缴基金和利息。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《办法》第六十三条规定处理。第十五条参保人员应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄。在按月领取基本养老金时，未达到法定退休年龄的，应一次性补缴基本医疗保险费至法定退休年龄，达到法定退休年龄或补缴后缴费年限仍不足20年的，须一次性补缴满20年，方可继续享受基本医疗保险待遇。补缴费用在职职工由单位、个体人员由本人缴纳。下列情况计算基本医疗保险缴费年限：（1）基本医疗保险实际缴费年限；（2）经劳动保障行政部门认定的养老保险视作缴费年限；（3）2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。第十六条基本医疗保险费的补缴基数和费率，按办理补缴手续时的标准确定。第十七条基本医疗保险费补缴程序。（一）在职职工由单位携带《职工退休（退职）审批核定表》，经医保经办机构审核，并填写《杭州市城镇基本医疗保险一次性补缴审批表》，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。（二）个体人员持《职工退休（退职）审批核定表》、本人身份证和本市常住户口簿等有效证件，经医保经办机构审核，并填写《杭州市城镇基本医疗保险个体人员一次性补缴审核表》，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。（三）在《办法》施行前，已按月领取基本养老金且尚未参加基本医疗保险的退休人员，持《职工退休（退职）审批核定表》、本人身份证和本市常住户口簿等有效证件，经医保经办机构审核，并填写《杭州市城镇基本医疗保险个体人员一次性补缴审核表》，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。第十八条参保人员因工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位缴清其应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理转移、变更、注销等手续。第十九条参保单位名称、地址、开户银行及银行帐号等基本信息发生变动时，应在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理有关变更手续。第二十条参保单位发生依法撤销、解散、破产、歇业、转制、分立、兼（合）并、转让、联营、租赁、承包等时，应当自批准之日起至30日内，到医保经办机构办理变更、注销手续。第二十一条参保单位依法撤销、解散、破产、歇业、转制和终止等，应按有关规定，清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。同时按规定标准，为退休人员提留足额的医疗费用，并由接收单位负责管理。三、统筹基金的管理和使用第二十二条基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。统筹基金实行财政专户储存、专款专用，并接受财政、审计部门的监督和审计。第二十三条统筹基金用于支付住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分中按规定比例由统筹基金负担的部分医疗费用。所称规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。第二十四条住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也承担一定的比例。第二十五条统筹基金最高支付限额为4万元，是指参保人员在住院和规定病种门诊中发生的符合基本医疗保险开支范围内的医疗费用。最高支付限额按自然年度累计计算（住院医疗费以出院日期为准）。第二十六条参保人员每次住院均设起付标准，因转院（限一次）在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。第二十七条参保人员在一个自然年度内发生的规定病种门诊医疗费，其累计费用按一次住院医疗费处理，起付标准按自然年度累计计算一次。选择垫付结算方式的参保人员在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。如因特殊原因中途变更定点医疗机构的，应重新计算起付标准。第二十八条经定点医疗机构审批同意转本市其他定点医疗机构治疗发生的医疗费用（包括首家诊治定点医疗机构发生的医疗费）可连续计算，其拨付比例按诊治医疗机构的标准分别计算。常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置人员在当地发生的转院费用可连续计算。第二十九条参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院的，包括留观后确需住院治疗，但因本院无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观期间的医疗费用可计入住院费用内。第三十条对连续住院时间超过一年（365天）的参保人员，其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当年度最高支付限额内。第三十一条参保人员办理出院结算时已被批准按月领取基本养老金的，其该次发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员标准计算。第三十二条符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人，发生的住院和规定病种门诊医疗费用，其个人承担比例按退休人员减半执行。第三十三条下列费用列入基本医疗保险基金开支范围：（一）国家、省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片费用。（二）国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目所列的费用。（三）国家、省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准所列的费用。（四）按规定列入基本医疗保险开支范围的定点医疗机构自制制剂的费用。（五）因急诊在本市非定点医疗机构或本市