中枢性高热

中枢性高热概念:发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。中枢性发热：是由下丘脑、脑干及上颈髓病变或损害，体温调节中枢受损而导致的发热，体温骤升，持续数小时、数日。高热的危害：高热可使脑血流量、脑组织氧代谢增加，造成颅内高压，加重脑细胞损害，使机体代谢增加，加速器官衰竭，导致呼吸循环衰竭、消化道出血等一系列并发症。中枢性发热的临床特点：突然高热，体温可直线上升，达40～41℃，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃。虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。中枢性发热的临床特点：无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。中枢性发热的临床特点：因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动。高热时用抗生素及解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果。引起中枢性发热的主要疾病及病变：---脑血管病：脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，是由于出血和周围水肿直接影响体温调节中枢，以及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5-羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致。脑梗死引起中枢性发热者较少见，但可发生在大面积脑梗死和桥脑梗死患者，可能为大面积梗死灶周围水肿影响下丘脑、桥脑病灶影响了下丘脑的传出径路所致。引起中枢性发热的主要疾病及病变：脑外伤和脑手术：严重脑外伤和颅脑手术累及垂体窝、三脑室部位、后颅窝等可引起发热。尤其以往经三脑室入路行鞍区肿瘤切除后，常发生中枢性高热及胃粘膜出血等并发症。脑部手术侵袭引起的中枢性发热多发生于术后数天内。引起中枢性发热的主要疾病及病变：癫痫：强直-阵挛性发作的癫痫可引起发作后体温升高。可能因肌肉持续性收缩使产热增加，以及癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功能紊乱，导致发热。引起中枢性发热的主要疾病及病变：急性脑积水：据报道急性脑积水可引起高热，而V-P分流术后体温恢复正常。酒精戒断：有报道长期酗酒者，在戒断后产生中枢性发热。颈段或上胸段病变：损伤中间外侧柱，以及使体温调节反射传出障碍，可引起发热。但颈段横贯性损伤一般不引起发热。引起中枢性发热的主要疾病及病变：恶性高热：是一种罕见的常染色体遗传性疾病，患者在麻醉时迅速产生严重难以控制的高热、肌强直及酸中毒。严重者可有肌红蛋白尿及肾功能衰竭。该病可伴有肌肉病如肌营养不良和中央轴空病。发生恶性高热后若不迅速诊断和治疗则病死率很高，早期经肌松药治疗，则病死率从70%降至10%。引起中枢性发热的主要疾病及病变：神经安定剂恶性综合征：抗精神病药罕见的严重并发症。确切病因尚不清楚，可能与中枢多巴胺功能紊乱有关。发热和运动障碍为最主要的特征，运动障碍以帕金森样表现多见。约70%～80%有不同程度的意识障碍及自主神经功能失调。中枢性高热的治疗：首先应治疗原发病。有报道，中枢性高热与脑内多巴胺受体功能失调有关，故使用该受体的激动剂--溴隐亭可能有效。脑出血者给予降颅压；蛛网膜下腔出血者在降颅压的同时给予止血药。因机体通常能耐受的体内温度为40.5℃，超过此温度时脑组织容易产生热损害，因此必须积极降温治疗。护理措施：--物理降温---冷敷降温：将冰块用毛巾包裹，检查无漏水后可放置在枕下、前额、颈部、双腋窝、双月国窝以及腹股沟等血管丰富处，每次放置时间不可超过20min，以免局部冻伤或产生继发效应。护理措施：--物理降温---温水擦浴：用32℃～34℃左右的温水给病人擦浴，部位为四肢、颈部、腋窝、腹股沟等血管丰富处。擦拭时间应稍长，以助散热。禁擦前胸、后项以及脚心，擦拭过程中注意为病人保暖，擦拭后为病人更换衣裤，半小时后测体温。护理措施：--物理降温---酒精擦浴：取25%～30%乙醇41℃～43℃，操作步骤同温水擦浴。有利于血管扩张，血流增快，皮肤表面温度增高，汗腺分泌增加，毛孔增大，带走大量热量。（注意：对有皮肤损害、有出血倾向者禁用酒精擦浴。）护理措施：--物理降温---头戴冰帽：为患者戴上冰帽，患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵垫，以防止冻伤。头置冰帽期间，要注意观察头部皮肤变化，密切观察局部皮肤颜色，同时注意心率变化，有无心房纤颤、心室纤颤与房室传导阻滞的发生。护理措施：--物理降温---冰盐水灌肠：灌肠是将一定量的溶液通过肛管，由肛门经直肠灌入结肠，以帮助病人排便、排气。也可借输入的药物，达到确定诊断和进行治疗的目的。目的:为高热病人降温降温用温度28－32℃，超高热患者可用4℃等渗冰盐水。嘱患者做深呼吸，腹部放松，保持灌肠液在肠道内停留片刻，降温效果更佳。注意事项:灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟15～20ml为宜。护理措施：--物理降温---静脉低温输液疗法：经冷敷、温水擦浴及酒精擦浴后，体温仍高于39℃的患者，可给予静脉输注低温液体。液体温度在0℃～10℃，40滴/min～60滴/min。50岁以上以及小儿患者输入5℃～10℃500mL液，40滴/min，其余年龄输0℃～4℃1000mL液，60滴/min。护理措施：--物理降温---静脉低温输液疗法：输注时要经家属同意，进行床旁监护，并进行生命体征监测和心电监护。密切检测体温，若收缩压低于100mmHg或者体温降至37.5℃以下时，应停止冰水输液。一般输注1次即有效果。护理措施：--做好基础护理，预防并发症：---严密观察病情变化：降温过程中，严密观察病人意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，30min测脉搏、呼吸、血压1次，若病人出现意识障碍加深，同时出现两慢一高，即呼吸、脉搏慢，血压升高，应及时通知医生。护理措施：--做好基础护理，预防并发症：---体温监测：是低温治疗中的一个重要项目。一般情况下，应保持病人肛温在32℃～34℃为宜，过低(31℃以下)易出现心肺并发症以及因病人反应迟钝而影响观察，过高(35℃以上)则达不到降温效果。护理措施：--做好基础护理，预防并发症：---加强皮肤护理：高热病人口腔黏膜干燥，易引起口腔炎，以及黏膜糜烂。因此，必须做好口腔护理。昏迷病人每2h翻身拍背并且按摩骨突处，以防止发生坠积性肺炎和褥疮，身体褶皱处涂爽身粉。护理措施：--做好基础护理，预防并发症：---保持呼吸道通畅：鼓励与协助病人排痰，为昏迷病人及时吸痰，痰液粘稠不易排出者，给予定时雾化吸入。气管切开患者有分泌物及时吸出。严格执行无菌操作，保持气道湿化，可定时气道内滴入湿化液，气管切开处覆盖湿润的无菌纱布，保持伤口局部干燥。护理措施：--做好基础护理，预防并发症：---预防泌尿系感染：保持会阴部清洁，昏迷病人及尿失禁病人留置导尿管，防止尿液倒流引起逆行感染，尤其翻身时更要注意。导尿时严格执行无菌原则，同时观察尿液颜色及性质，病人可以自行排尿时，应尽早更换为外接尿器，以减少感染机会，每次大便后温水擦洗臀部，涂爽身粉。护理措施：--做好基础护理，预防并发症：---保持输液通畅：保证通畅的静脉通道，准确记录出入量，发现异常情况及时通知医生并准备抢救。---营养摄入：高热使机体代谢增加，热量消耗增大，水分排出多，易发生营养不良，须供给充足水分，营养物质等。不能经口进食时，可给予鼻饲流质，并做好鼻饲管道的护理。讨论：人体体温调节中枢位于下丘脑，正常情况下，机体处于相对恒温状态，体温不因外界气候改变而有显著差异，而中枢性高热患者因体温调节机能障碍，对外界冷刺激不能随时调节，体温易随外界温度变化而变化。讨论：所以高热患者给于输注低温液体，以及冰帽、冷敷等措施，均可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。讨论：另外亚低温治疗可显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度。温度每下降1℃脑耗氧量与血流量均降低6.7%，从而使整个机体对内外环境刺激的反应明显下降，保护了机体由颅脑损伤引起的一系列损害。物理降温存在的问题：---方法不正确，没有按正规的操作方法：如酒精擦浴操作中，未在腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处擦拭，而且是在皮肤上轻轻擦拭，甚至有些工作人员只强调工作忙而把这项工作交给家属执行，他们只能随意擦拭，皮肤肌肉遇冷后产生保护性收缩，达不到降温的目的。物理降温存在的问题：---冰敷使用不恰当：未做好病情观察及检查工作，如放置部位不准确，只放在身体两侧或大腿两侧，有些病人觉得冰敷难受，出现不配合现象。---未能掌握降温的时机:病人在高热时多数有畏寒或寒战，表皮及肌肉收缩，如在此时给予冷的刺激，肌肉更加收缩，产热增多，体温上升。物理降温存在的问题：在行冷盐水灌肠时，由于工作人员未做好病人的解释工作，有便意时未嘱其深呼吸。灌肠的体位不正确，肛管深度不够，压力过高等，使灌肠液未保留住，从而未达到灌肠降温的目的。病人在高热时都会有怕冷的感觉，经常要求把门窗关上，并盖上厚被子，这样病室的空气对流及散热就无法进行。注意事项：保持降温过程的连续性，不随意间断和不盲目停止，以防体温下降后再度升高。对冷敏感的病人不易用任何方法的物理降温，因各种冷刺激都会使病人出现寒战，使横纹肌产热增加而影响降温效果。注意事项：不论采用何种降温方法的同时，都应在足心置热水袋，减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适，尤其是冰敷头部应重视，降头温可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量，降低机体代谢率。一般认为，体温下降1度脑细胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。所以，头部降温对颅脑损伤的病人尤为重要。注意事项：掌握正确的降温方法:在作酒精擦浴时，除按常规准备(头部敷冰袋，足部放热水袋等)外，要注意观察擦拭的效果，擦拭的部位在体表大血管，边擦边按摩，直至皮肤发红为止，从而使血管扩张而散热。擦浴禁擦后背、前胸区、腹部和足低等处，以免引起不良反应。注意事项：采取降温措施30分后测量体温（最好测肛温、如测腋温，需测量侧停止物理降温半小时），同时要密切观察病人血压、脉搏、呼吸及神态变化。对有出血倾向皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的病人禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，酒精擦浴往往导致出血症状加重。注意事项：合理使用冰袋:一般情况下，高热病人要用3~5个冰袋分别放于头部(前额或头项)，双腋下及腹股沟部，定时检查局部皮肤有无冻伤或冰块是否已全部溶解。腋下冰袋降温后，腋温的测量不易在50分钟内进行。注意事项：中枢性高热伴抽搐者给镇静剂，头偏向一侧，及时清除口、鼻腔内