脂肪瘤病历模板

诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟右侧腰部脂肪瘤收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。仍需治疗的合并疾病情况：无。既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：无。传染病史：无。预防接种史：不详。其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:/婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：/称呼：/肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP117/76mmHg体重69kg；发育(■正常□不良)营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：)手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(■无□有，部位：/)反跳痛(■无□有，部位：)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/，大小/cm×/cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有)移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾)无肢体畸形：无关节:■正常□异常()下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其他:/专科情况右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。辅助检查右侧腰部包块彩超检查（2012-02-05我院）提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）初步诊断：1.右侧腰部脂肪瘤医师签名:*日期:2012-02-05入院诊断：1.右侧腰部脂肪瘤医师签名:*日期:2012-02-052012-02-0508:15病例特点:1.患者*、男、42岁，住*组；2.因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科；3.查体：T36.7℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感；4.辅助检查：右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。初步诊断:1.右侧腰部脂肪瘤鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1、皮样囊肿：位于皮下，不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。常长在身体中线附近，好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处。2、表皮样囊肿：是一种真皮内含有角质的囊肿。多因外伤(尤其刺伤)将表皮植入真皮而成，肿物表面常有角质增生，好发于手及足踝等易受外伤和压迫的部位。诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，普食；2.完善入科后相关检查（如血常规等）；3.如无明显手术禁忌，择期手术治疗。*2012-02-0508:20今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。查房时患者无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便基本正常。查体同前。*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，积极完善术前相关检查，如无明显手术禁忌，拟今日上午在局麻下行手术治疗。已遵嘱执行。/*2012-02-0508:25患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.右侧腰部脂肪瘤。患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。*2012-02-0514:45患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为1.右侧腰部脂肪瘤。于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术，手术顺利。术中见瘤体大小约4.5×4.5cm，内部呈脂肪样。手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围血管及神经。术后安返病房，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。*2012-02-0608:00今日随*院长代主任医师查房：患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部正常。切口敷料外观干洁，无渗出*详看病人后指示：患者术后生命体征平稳，继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。/*2012-02-0708:00今日查房：患者术后第二天，无畏寒、发热等特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2012-02-0808:00今日查房：患者术后第三天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口敷料外观干洁，无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。*2012-02-0908:00今日查房：患者术后第四天，无特殊不适主诉，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。切口换药，见愈合良好，无红肿、渗出。患者术的恢复良好，现患者病情稳定，切口Ⅱ/甲愈合，未拆线，无需特殊治疗，今日患者及其家人要求出院，经劝说无效，医嘱办理。嘱其院我继续口服抗感染药物，注意休息。我科随访。*手术日期:2012-02-05开始：08:35结束：08:50手术前诊断:1.右侧腰部脂肪瘤手术后诊断:1.右侧腰部脂肪瘤手术名称:右侧腰部脂肪瘤切除术手术者:*助手：*手术护士:/巡回护士：/麻醉方法:局部浸润麻醉麻醉者：*麻醉用药：2%利多卡因手术中用药：无。手术所见：取俯卧位，常规消毒铺巾，沿包块周边行局部浸润麻醉，麻醉效果满意后，在距包块边缘约0.5cm处行梭形切除，深达筋膜层，手术结束。手术过程麻醉效果满意，患者出血量少，未损伤周围血管，术后安返病房。手术医师:*记录日期:2012-02-05入院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤出院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤入院时情况患者、男、42岁，因发现右侧腰部包块1年，明显增大半年收住入科。查体：T36.7℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部检查正常。右侧腰部内侧可见一大小约4.0×4.0cm包块，边界清，可滑动，周围无红肿，无压痛，无波动感。右侧腰部包块彩超检查提示：右侧腰部包块（考虑为脂肪瘤）。住院经过:入科后积极完善相关准备，未见明显手术禁忌，于当日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术术，手术顺利。术后给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，患者恢复良好。现患者病情稳定，无需特殊处理，切口Ⅰ/甲愈合，未拆线，今日安排出院，医嘱办理。出院时情况:患者一般情况好，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。切口Ⅰ/甲愈合。出院医嘱:1.院外继续口服抗感染药物；2.注意休息，合理饮食；3.门诊隔两日换药，10天后拆线；4.我科随访。医师:*记录日期:2012-02-09