上呼吸道感染护理查房-(6)

护理查房•急性上呼吸道感染的护理查房•儿科：王小妹2018年6月12日本次查房的主题上感的相关知识高热惊厥的急救与护理高热的护理本次查房的步骤病史及病情汇报护理评估护理问题与措施小结及出院指导相关知识及知识链接病史及病情汇报•姓名：姚瑞阳性别：男•年龄：3岁入院时间：2018年6月1日18时零分•代主诉：发热1天，抽搐1次•现病史：患儿于夜间有受凉史，继而出现流涕、打喷嚏，出现发热最高40.1℃，给予退热剂剂退热贴治疗无好转，于下午17:30分突然出现抽搐表现为意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上翻，四肢强直，经按压人中，持续约10分钟后缓解。急诊120送入我科。•家族史：无•既往史：有高热惊厥史3次入院查体：T40.1℃,P130次∕分，R30次∕分，神清，精神差，呼吸稍快，节律规整。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽充血明显，颈软，无抵抗。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温暖，手足未见疱疹，肌张力正常。辅助检查：血常规(2018-06-1,本院）WBC：12.9x10/L,，N：76.2%，L20.6%，诊断：急性上呼吸道感染复杂性热性惊厥？病史及病情汇报病程•6月1日患儿仍有发热，未再抽搐，无嗜睡、哭闹，精神差。•6月2日患儿有低热，精神一般，未出现抽搐，查肝功能提示谷丙转氨酶升高，饮食欠佳，予抗炎、补液、保肝等治疗•6月3日——6月5日患儿体温稳定在正常范围，无咳嗽、咳痰、无苍白大汗、无嗜睡抽搐等。饮食较前好转，睡眠可，二便正常。病例汇报及讨论护理评估1、一般资料：姚瑞阳，男，3岁。2、个人史：出生史：第2胎第2产，足月顺产，生后因“足月小样儿低出生体重”在外院治疗11天好转出院3、喂养情况：生后混合喂养，按时添加钙剂，按时添加辅食4、生长发育史：正常5、疫苗接种情况：按时预防接种，已接种：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。护理评估一般情况：神志清，精神差，呼吸平稳，反应可、营养中等，发育正常，查体不配合。胸廓：胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两侧对称。肺部：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音可及，不亢。神经系统：生理反射可引出，病理反射未引出。专科情况：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。项目6月1日儿童跌倒/坠床风险评估3儿童压疮风险评估28管道滑脱危险因素评估7儿童跌倒/坠床风险评估≥7分为高危人群，启动预防预案和护理措施儿童压疮风险评估评分≦17分为每周评估1次；评分≦12分每周评估2次，启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、专科、出院、死亡管道滑脱危险因素评估≥13分为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关防护措施，评分＜8分，每3日评分一次，8-12分或存在Ⅰ类导管1次/日评估，≥13分及危重患者每班一次，需填写上报单。护理评估各项护理评估二、护理评估6、生命体征及大便（红色均为预警值）项目6.16.26.36.46.5体温（℃）40.137.536.536.436.8脉搏（次/分）130110108106108呼吸（次/分）3025242624血压（mmHg）/////大便（次）10110护理评估生化及血常规检查护理问题——已解决的护理问题焦虑知识缺乏1焦虑:与担心疾病预后有关6月1日预期目标：家长情绪稳定，积极配合治疗护理措施：1、讲解相关病例，鼓励家长，树立信心。2、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱其配合治疗。评价：家长现情绪稳定，能够配合治疗。6月1日知识缺乏预期目标：家长了解本病的相关知识。6.1护理措施：(1)评估患儿或家长文化程度、对知识的接受能力，选择合适的教育方案。(2针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。(3)帮主家长了解病情，取得合作。(4)向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用和不良反应(5)注意休息，减少活动，避免劳累。(6)给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食的重要性。(7)注意预防呼吸道感染.。(8)恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。评价：患儿家长了解并可简述疾病知识。6.1护理问题——现存的护理问题1、体温过高与上呼吸道感染关2、舒适度的改变与上呼吸道感染引起全身症状有关3、体液不足与饮食欠佳及高热散发水分有关4、有皮肤黏膜完整性受损的危险与高热易引起口腔炎及黏膜破溃5、潜在并发症热性惊厥、中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎等体温过高•预期目标：住院期间维持正常体温•护理措施：高热的护理：1)评估患儿的体温、热型及伴随症•(2)保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水，以加快毒素排泄和降低体温。•(3)观察体温变化，高热时q4h测体温，体温高于38.5℃时，给予温水擦浴、冰袋降温（冷疗的禁忌部位）或遵医嘱应用退热药，并观察记录降温效果。•(4)出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注意保暖。•(5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。•(6)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。•评价：患儿体温逐渐下降，恢复正常（6月3-5日将至正常）知识链接----冷疗的禁忌部位1.枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。2.心前区：用冷可导致反射性心律减慢、心房纤颤、心室纤颤及房室传导阻滞。3.足底：可导致反射性末稍血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。4.腹部：用冷易引起腹泻。不舒服预期目标：患儿不哭闹，能够安静休息，精神可。护理措施：1、做好对症护理，督促小儿多饮水，维持水电解质平衡。注意保暖，高热时给予物理降温，清除呼吸道分泌物，鼻塞严重者给予呋麻滴鼻液，增加舒适度。（该患儿有轻度鼻塞）2、保持室内空气流通新鲜，环境安静，整洁，避免呼吸道刺激，注意呼吸道隔离患儿，避免飞沫传播。室内定期空气消毒。3、急性期卧床休息，护理操作集中进行，保证患儿充足的休息与睡眠，给予富含蛋白质和维生素，易消化，少刺激的食物。多饮水，维持水，电解质平衡。4、保持床单平整，清洁，干燥，及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁，加强口腔护理，防止口腔并发症。评价：患儿精神可，全身症状逐渐减轻，无哭闹.(6月2日)体液不足：与饮食欠佳及高热易散发水分有关预期目标：饮食及体温恢复正常护理措施：给营养丰富易消化饮食鼓励患儿多饮水必要时遵医嘱补液，严格控制输液速度评价：患儿6月3日饮食逐渐增加，体温将至正常并维持三天以上（6月3-5日体温正常）有皮肤黏膜完整性受损的危险与高热易引起口腔炎及黏膜破溃预期目标：患儿皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒护理措施：保持口腔清洁，婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔，年长儿饭后漱口，必要时口腔护理。可能发生惊厥的患儿应加强巡视，密切观察体温变化，床边设置床挡，以防患儿坠床，加强陪护评价：患儿住院期间皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒及坠床（6月1-5日）潜在并发症：高热惊厥、中耳炎、鼻窦炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎•预期目标：患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，减轻患儿的痛苦。•护理措施：观察病情变化，监测生命体征、精神状态、如听力减退、外耳道流脓或头痛加重、脓涕、鼻窦有压痛等，应警惕中耳炎和鼻窦炎。•注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医生。注意患儿有无咳嗽，若出现心率加快、呼吸增快、面试苍白、烦躁不安等心衰的表现，及时通知医生，配合抢救。•警惕热性惊厥的发生，如发生高热惊厥，应观察并记录惊厥发生的次数、频率、持续和间歇时间，及时发现并发症先兆（在体温上升过程中，婴幼儿出现惊跳），并通知医生（高热惊厥的急救与护理）•评价：患儿住院期间未出现并发症（6月1-5日）高热惊厥是怎么引起的？指除颅内感染及其他原有的神经系统疾病外，由其他原因引起的发热超过38.0℃时的突发性惊厥。多发生于6个月~5岁的孩子，男孩比女孩多发。知识链接宝宝高热抽搐的表现•突然发作的全身或局部肌肉抽搐，双眼往上翻或斜向一侧或频繁地眨眼，脸色、嘴唇颜色苍白或发乌，牙关紧咬，口吐白沫，四肢僵硬或有节律地抽动。知识链接急救及护理1、立即止惊2、遵医嘱给予解痉药物3、迅速给氧改善组织缺氧4、保持呼吸道通畅5、减少刺激知识链接10、注意颅内高压的发生9、注意安全加强防护8、做好口腔及皮肤的护理7、密切注意观察患儿6、给予降温,控制体温知识链接急救措施—止惊•高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。•首选安定：开通静脉通道后立即静注地洒泮0.1~0.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度1~2mg/分钟，大多1~2分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率。•按压止痉是既简单又经济有效的止痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。知识链接急救措施—保持呼吸道通畅•及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。•在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。•吸氧4~6L/min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为1~2L/min.知识链接护理•防止受伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。•预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、血氧的变化。•大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给。知识链接小结1、上呼吸道感染是儿童时期最常见的疾病，90%为病毒引起2、上感症状与年龄有关：小年龄儿童鼻塞严重，其他呼吸道局部症状较轻，全身症状较重；年长儿全身症状较轻，以呼吸道局部症状为主3、上感为万病之源，注意护理中的观察：并发症与疾病的发生发展4、上感以对症治疗为主（休息、多饮水、退热等）5、勿滥用抗生素，勿滥用咳嗽感冒药物（医生指导下用药）6、养成良好的卫生习惯，加强锻炼，增强体质患儿6月1日高热惊厥入院，经治疗和护理，于6月6日痊愈出院出院指导指导疾病知识指导①避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳；在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。②坚持有规律的、适度的运动，增强体质，坚持冷水浴面或面部按摩，劳逸适度，生活规律，是预防上呼吸道感染最好的方法。③在家患儿高热惊厥发生时，家属该如何处理。家长应该如何处理？•第一步：患儿侧卧或头偏向一侧。••第二步：保持呼吸道通畅。•第三步：控制惊厥。解开衣领，用软布或手帕包裹压舌板或筷子放在上、下磨牙之间，防止咬伤舌头。同时用手绢或纱布及时清除患儿口、鼻中的分泌物。用手指捏、按压患儿的人中、合谷等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。•第四步：降温冷敷在患儿前额、腋窝、腹股沟放置冷毛巾或使用退热贴。温水擦浴用温水毛巾反复轻轻擦拭大静脉走行处如颈部、两侧腋下、肘窝、腹股沟等处，使之皮肤发红，以利散热。温水浴水温3236，水量以没至躯干为宜，托起患儿头肩部，身体卧于盆中，时间以510分钟为宜，要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌。药物降温口服退烧药，或将宝宝退热栓塞到肛门。•第五步：及时就医。•1、当小孩意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛或抽搐时，家长不要急着把孩子抱往医院，而是应该等孩子恢复意识后前往医院。•2、经处理，即使患儿惊厥已经停止，也要到医院进一步查明惊厥的真正原因。注意！•3、患儿持续抽搐5-10分钟以上不能缓解，或短时间内反复发作，预示病情较重，必须急送医院。•4