CFS+LM 治疗先天性重度上睑下垂的临床体会

结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊+部分提上睑肌复合体缩短（CFS+LM）技术治疗先天性重度上睑下垂临床体会2009年6月—2012年6月，利用该技术治疗先天性重度上睑下垂163例共219只眼，年龄最小者为10岁，年龄最大者为48岁，56例为双侧，其余107例为单侧。男性35例，13例为双侧，22例为单侧，其中10—20岁12例，21—30岁17例，30岁以上6例；女性128例，43例为双侧，85例为单侧，其中10—20岁46例，21—30岁58例，30岁以上24例。双侧上睑下垂患者中50例曾经做过上睑下垂矫正术（方法包括额肌瓣法、筋膜悬吊法、方弓吊线法、提上睑肌缩短法）；单侧上睑下垂患者中有96例患者曾经接受过上睑下垂矫正术（方法同上）。本组患者均为单纯性先天性上睑下垂，术前测量患者提上睑肌肌力均4mm，MRD≤0mm。一、临床资料二、手术方法（单侧右眼为例）■术前专科检查与评估表■切口设计、麻醉1、以左侧正常眼重睑高度为参照，右侧设计重睑高度减低1-1.5mm，2、术前估计术后皮肤是否多余而计划出部分祛除皮肤的宽度3、麻醉：术前15分钟结膜囊滴表面麻醉剂，术时2%利多卡因（每5m含1%肾上腺素0.1ml）切口皮下浸润麻醉，眶上神经、滑车上神经阻滞麻醉■切开皮肤（可有计划祛除适量的皮肤）■沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板前筋膜及部分脂肪组织显露睑板；沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。■0.5%利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻醉，使结膜与米勒氏肌之间相对分离■睑板上缘3-4mm与之平行离断提上睑肌腱膜和米勒氏肌,在米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，期间充分止血。■沿米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，分离至穹窿上3-8mm，显露出增厚的带白色反光的CFS。■6/0尼龙线内、中、外缝合3--4针将CFS缝合固定于上睑板上1/3处,同时在Whitnall’sligment下缘水平将提上睑肌复合体（LM）也下拉固定于睑板上1/3。■7/0尼龙线加强缝合4-5针，祛除多余的组织■手术过程中反复坐位观察MRD,以上睑高度高于期望的MRD1-2mm，上睑缘轮廓良好，重睑长度、深度满意为止。■分别间断缝合、外翻连续缝合关闭切口案例展示案例1术前睁眼术前闭眼照患者，女20岁,右侧先天性重度上睑下垂，于2008年右侧行额肌瓣悬吊矫正上睑下垂，术后一年效果如图。现测量提上睑肌肌力右眼3mm，左眼10mm,右侧MRD-1mm，左侧MRD+3mm,。术前术后5天术后18个月MRD+4mm，双眼轮廓线对称、重睑自然。术后6个月由于顾客偏远，通过手机拍照传来术后效果三、结果本组病例术后随访时间3个月到3年，平均10.6月。术后效果判断标准为：1、MRD提高大于3mm且MRD≥+2mm，睁眼无抬眉，双眼皮折皱形态良好（深度、长度）为满意；2、MRD改善大于2mm且MRD为大于0mm小于+2mm，双眼皮皱折形欠佳为改善；3、MRD较术前有改善但仍≤0mm为无效。随访评估满意197只眼，占89.95%，改善19只眼，占8.67%，无效3只眼，占1.37%。在3只无效眼及9只改善眼中经行了二次调整，调整时间最短为术后3周，最长为术后13个月，调整后除一只眼出现轻度退缩，一只眼仍属于改善外，其余均达到满意标准四、讨论治疗先天行上睑下垂的手术方法有多种，原则是根据患者的严重程度或提上睑肌肌力来选择方法，一般情况下，提上睑肌肌力≥8mm时，采用米勒氏肌折叠或睑板部分切除法；提上睑肌肌力4-－７mm时，一般采用提上睑肌腱膜复合体缩短术,提上睑肌肌力＜4m时，属于重度上睑下垂，一般采用替代提上睑肌方法悬吊术，例如：方弓吊线法、自体筋膜悬吊法、异体筋膜悬吊法，额肌筋膜瓣悬吊术。对于轻度及中度上睑下垂采用的治疗方法基本上保留了眼睑原本睁眼的动力源，患者恢复后眼睑的功能、活动度与正常人几乎没有差别，所有的额部悬吊手术，不仅改变了动力源，而且睁眼的力量方向发生了很大的变化，术后虽然睁眼的垂直高度发生了变化，但是睁眼力量及方向却发生了变化，二者之间有很大的差别。比如额肌瓣术后患者睁眼就要借助于抬眉睁眼，如果是单侧上睑下垂，就会出现两侧眉毛一高一低；同时患眼也很难形成深度及长度合适的重睑线；再者上眼睑因为增加了额肌及额部组织，显得厚重臃肿；也会出现由于垂直力量的作用使得术后容易形成倒睫、变形；睁眼与闭眼的拮抗力量严重失衡而加重闭眼不全等。2002年瑞典的Holmstro教授发表了利用上穹窿的联合筋膜鞘治疗先天性的单纯性上睑下垂，极大地改善了额部悬吊技术的许多不足之处，3年来我们应用的基础上并进行了适当改良，在CFS悬吊术联合提上睑肌复合体部分缩短术治疗重度上睑下垂，尤其是在治疗各种利用额部悬吊技术治疗后复发性上睑下垂，治疗效果显著。1、上睑下垂手术矫正方法的选择原则2、关于“CFS”的描述CFS是英文“ConjointFascialSheath”的英文缩写，来自于Whitnall博士1932年发表的临床解剖经典论文“ConjointFascialSheathoftheLevatorandSuperiorRectusAttachedtotheConjunctivalFornix(CFS)”，“附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”，我们简称之“联合筋膜鞘”。该组织结构在我国的解剖教课书上没有具体的描述，所以千万不要同我国医生比较熟悉的位于提上睑肌腱膜前面的Whitnall’sligment（即中文称为“温氏韧带”或“横韧带”或“节制韧带”）相混淆，CFS这一组织结构的存在和作用的描述，100多年来已有多位世界著名的解剖学家或外科学家给与了详细的描述记录，只是大家所用的词语略有不同而已。各位专家关于提上睑肌与上直肌之间联合组织结构的不同命名描述：作者年份命名描述Merkel1874Checkligament(fascienzipfel)（抑制韧带）Lockwood1886Mutualadhesionoflevatorandsuperiorrectus（提上睑肌与上直肌相互粘附部）Motais1887Superiorcheckligament（上抑制韧带）Toldt1904Fascienzipfel(fibrousslipsofthefascialsheathsoftherespectivemuscles,checkligament)（抑制韧带）Whitnall1914Fusionoffascialsheathoflevatorandsuperiorrectusadditionalinsertionoflevator（提上睑肌与上直肌的相互穿插融合筋膜部分）Whitnall1932Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix（CFS）Fink1957Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)上横筋膜带Manson1986Combinedsheathoflevatorandsuperiorrectus,combinedmusclesheath(提上睑肌与上直肌的肌鞘联合部)Ettl1996Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)（上横筋膜带）Holmstro2002CheckligamentoftheSuperiorFornix（上穹窿抑制韧带）InChangCho2008IntermuscularTransverseligament(ITL肌间横韧带)，Checkligament（抑制韧带）KunHwang2008Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix（CFS）大体解剖图（KunHwang2008)CFS的解剖（图中W：Whitnall’sligment温氏韧带；L：Lavetormuscle提上睑肌；S:Superiorrectus上直肌；CFS:上穹窿抑制韧带）图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织CFS的组织学镜像（KunHwang2008）角膜内侧缘断面:瑞典ＨansHolmstrom教授2002年发表了应用单纯CFS悬吊技术矫治先天性上睑下垂的文章3、CFS矫正严重的先天性上睑下垂技术与额部悬吊技术矫正严重的先天性上睑下垂技术相比具有以下突出优点（1）、悬吊的生物力学方向完全与提上睑肌的力量方向相同该示意图标示了各肌肉的生物力学方向：1-额肌、4-提上睑肌（LPS）、5-CFS及上直肌（SR)的力量方向；由此可见该方法更符合理想的临床要求，该方法不仅能够动态的地提升上眼睑的高度，因为力量的方向还完全维持了原本提上睑肌力量的方向，所以还能同时保障眼睑与眼球的正常贴附度和位置。（2）、手术创伤小，恢复快，术后护理更简单：手术解剖范围小，不涉及到眶上血管神经丛，避免了大出血、神经损伤、术后血肿等、术后不需止血药、绷带加压包扎等。（3）、最利于双眼的协调睁眼运动，以及眼睑与眼球的协调运动，所以美容效果明显提高。术后抬头纹消失或明显减轻、挑眉视物消失■如果一个眼靠提上睑肌睁眼，而另一个眼靠额肌睁眼，双眼睁眼的力量方向和力量来源相差太大，协调性就很差，协调起来就比较困难，外观上也会明显表现为眉毛一高一低；■术后患眼不再挑眉视物、双侧眉毛高低变得一致、术眼双眼皮长短、深浅及上睑缘轮廓线均在术后第五天就相当自然。（4）、术后闭眼不全的程度明显减低,且恢复到完全闭合的时间明显缩短分析原因1、CFS是完整有弹力的组织，且与提上睑肌融合延续，基本相当于眼周轮匝肌的正常拮抗肌一样，术后发生闭眼动作时，没有额外附加的阻力；2、而额肌瓣是一个创伤性组织瓣，通过创伤性隧道与睑板缝合后，很容易就与隧道发生粘连及周围瘢痕纤维化，并没有形成完整且光滑的包膜，时间越长弹力越差、运动性越差，且与眼轮匝肌不是拮抗关系，而是对抗关系；3、该方法首次手术的患者都完整地保留了最主要的闭眼肌肉部分—睑板前眼轮匝肌。（5）CFS治疗严重上睑下垂不会发生结膜脱垂如图所示，该方法治疗严重上睑下垂时将CFS（绿色部分）下拉固定于睑板上1/3处，同时会带着穹窿部相融合的结膜部分折返下来（如图绿色的尾部所示），所以不会出现结膜脱垂的现象。（6）、不需要在眼睑上增加眼睑以外的其他组织或材料由于不在眼睑上添加眼睑之外的组织材料，即避免了外来组织材料带来的相关并发症，又避免了上眼睑的增厚臃肿，以及外来组织疤痕挛缩所继发的上眼睑形态不良。（7）、效果持久且复发程度低我们采用CFS+LM三年随访结果：满意率89.95%，有效率98.2%。瑞典的HansHolmstrom教授采用单纯的CFS悬吊方法十年随访结果：满意率74%，有效率96%；（8）、CFS手术操作时间短，单眼只需30-40分钟（9）、万一复发可重复操作性强，且同样简单易行我们在术后再调整时发现该方法术后出现回退或部分复发的原因都是由于与睑板的缝合部位撕脱，悬吊的组织回退引起，由于该组织机构完整，所以很容易找回并再次加强固定，且二次调整的顾客回退几率更低。4、我们改良的CFS+LM（提上睑肌复合体）技术有更多的优势应用CFS悬吊技术基础上，在不增加手术创伤、也不添加任何其他组织的情况下，增加了提上睑肌复合体的部分缩短固定，使该手术的悬吊变成了双重的保险，不仅保留了CFS手术的所有优势，还使得复发率更低，效果更持久稳定！5、该技术治疗严重上睑下垂的特别优势①、已经用了额肌瓣悬吊方法并复发的患者，选择用该方法才能解决好问题。②、额肌先天发育差，额肌功能不好或丧失的患者；额部外伤或面部外伤致额肌功能不好或丧失的顾客，选择额肌瓣悬吊方法成功率极低，选择该方法成功率就非常高。③、外伤或脑血管疾病造成同侧