腰椎间盘突出症的临床路径(万全庆)

腰椎间盘突出症临床路径浙江中医药大学附属第三医院浙江省椎间盘诊疗中心主任万全庆一、概述定义：腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核组织突出压迫和刺激神经根、马尾神经所引起的一种综合征，是导致腰腿痛最常见的原因之一。好发部位：L4/5、L5/S1，约占90%以上。常发于青、中年，男性＞女性。发病基础：椎间盘的退行性变、腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出。二、临床分期及分级临床分期及分级分期（时间）急性期（发病后1-5d）以腰痛或下肢痛为主要表现缓解期（发病后6-14d）以腰部活动水平障碍及神经根粘连为主。恢复期（发病2周后）以生活参与水平障碍及下肢麻木症状为主，分级（VAS评分）轻度（0-3）中度（4-6）重度（7-10）三、中医辨证分型•腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，劳累加重，休息后减轻。包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。•腰筋腿痛，痛处伴有热感，或有肢节红肿等症状。•近期有明显外伤史。腰腿疼痛剧烈，痛点固定，日轻夜重，咳嗽时加重。•多无明显外伤史，渐感腰背疼痛，天冷加重，并伴有下肢痛麻，卧床休息不减轻。寒湿痹阻证血瘀气滞证肝肾亏虚证湿热痹阻证四、常用治疗方法保守疗法药物正骨针刀微创疗法射频消融臭氧椎间孔镜手术治疗椎间盘摘除术椎间融合内固定术（骨伤科开展）五、非手术治疗的原则在不影响脊柱稳定性的前提下改善神经根受压症状肌肉源性松解肌肉关节突源性纠正关节错位神经根性解除压迫，或减轻挤压六、腰突症中医临床路径•腰椎间盘突出症（ICD-10）编码：（M51.202）1.适用对象•中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）•西医诊断:参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）2.诊断依据•1.诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症•2.患者适合并接受中医治疗3.治疗方案的选择•标准治疗时间为≤14天4.标准治疗时间六、腰突症中医临床路径•1.第一诊断必须符合腰椎间盘突出症。•2.患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，也可进入。5.进入路径标准•四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候动态变化。6.中医症候学•必须的检查项目：（1）腰椎正侧位X片、腰椎CT或腰椎MRI；（2）肌电图。（3）血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、抗“0”类风湿因子、C-反应蛋白、血沉；（4）心电图；（5）胸部X片。•可选择的检查项目：根据病情需要而定，骨密度等7.入院检查项目六、腰突症中医临床路径•保守及微创治疗（后详述）8.治疗方法•治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能胜任原工作。•好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。•未愈:症状、体征均无改善。9.疗效评定•1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。•2、日常生活及工作能力基本恢复。•3、没有需要住院治疗的并发症。•4、按照JOA评价标准：治疗改善率≥50%。11.出院标准•1、临床症状与体征；•2、影像学检查；•3、肌电图；•4、VAS疼痛评分；JOA量表；SF-36量表。10.评价项目七、腰椎间盘突出症的治疗流程基础治疗：卧床+针灸+理疗+药物轻度牵引、正骨、针刀中度骶管注射、药物贴敷加用脱水剂、活血剂重度慎用正骨术，加用激素、止痛及营养神经药物1.急性期七、腰椎间盘突出症的治疗流程2.缓解期基础治疗：针灸推拿+针刀+理疗腰部活动障碍为主主要应用活血药物及中药内服神经根粘连（腰痛伴下肢麻木）加用营养神经及止痛剂、穴位注射七、腰椎间盘突出症的治疗流程3.恢复期腰椎间盘突出症患者在上述治疗后，症状缓解，但遗留有下肢神经症状（麻木）继续上述缓解期各项治疗生活参与水平障碍功能锻炼+姿势修正八、常见的保守治疗方法•1.松解类手法、正骨类手法、麻醉下大推拿。•2.体针、腕踝针等1.针灸、推拿疗法•电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式2.腰椎牵引治疗•1.穴位注射•2.脱水、抗感染、改善循环药物•3.骶管注射及神经根阻滞3.药物治疗•1.红外线照射、中药离子导入、电脑中频•2.桥式运动、飞燕式运动4.理疗及功能锻炼九、腰椎间盘诊疗中心特色疗法椎间盘诊疗中心火龙灸疗法中药辨证内服小针刀治疗三维多功能牵引床等牵引+冲击波针刀治疗火龙灸①风寒湿痹---腰痛1号方②瘀血阻滞---腰痛2号方③气滞郁阻---腰痛3号方④湿热痹阻---四妙散加减⑤肝肾亏虚---腰痛4号方。中药辨证内服