2017年初院感暴发事件

2017年初院感暴发事件浙江省中医院艾滋病毒感染事件•2月9日，浙江省卫计委披露一起医疗事故：1月26日，浙江省中医院技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，重复使用吸管造成交叉污染，导致5名治疗者感染艾滋病毒。•直接责任人因涉嫌医疗事故罪，已被警方处刑事强制措施。同时，该院多位领导及科室负责人被免职。•第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；•情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。☆专家认为，事件发生的主要原因是个别医疗机构及医务人员医疗安全意识缺失，医院感染防控管理制度不健全、制度规范落实不力，没有严格遵守技术规范和标准化操作规程开展诊疗工作。☆应当进一步落实医疗机构主体责任，完善管理机制，加强安全隐患排查，加大全员培训教育力度，切实保障患者健康权益。2017年2月9日，一份山东省卫计委文件流出，称该省某三甲医院报告今年1月发生过一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”这份文件名为《关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》，编号鲁卫医字【2017】8号。首页内容称，该省某三甲医院报告今年1月发生一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。“该事件发生在2016年全胜医院感染管理专项督导、国家及我省专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后，涉事医疗机构为公立三级综合医院，后果严重，影响恶劣，暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位等问题。”•山东省卫计委通报•——“2017年1月，我省某三级综合医院报告一起血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。”•山东省青岛市城阳区人民医院•——2017年1月19日，我院发现9名血液透析患者感染乙肝病毒，经国家、省、市专家组现场调查，认定是一起因血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。☆导致医院感染的原因常常涉及多方面原因或环节，通常不能确定说是某个原因或环节，即使是做了最全面的调查。所以，经过详细调查后仍然没有说明确切发生的原因并不是中国所特有。☆总结共性问题几乎都是基础感控没有落实，例如无菌操作、手卫生、安全注射、消毒隔离、一次性物品/器械复用等。说明院感是琐碎的，在医院内无处不在，谁见了谁烦，但要提升医院管理质量，又是必不可少的。☆这个工作需要全体医务人员日常工作中点点滴滴、脚踏实地的去执行、落实，从琐碎的、细微之处显真彰。所以，院感暴发事件或疑似暴发事件并不是一个原因或两个原因就能能说清楚的。院感爆发为何频频发生•反思一•——这一系列事件的共同点•高度危险性物品管理失败！••高度危险性操作失控！为什么发生一系列事件？院感爆发为何频频发生•——高度危险性操作•进入人体无菌组织或接触破损皮肤、粘膜的操作•——中度危险性操作•与完整粘膜接触的操作•——低度危险性操作•与完整皮肤接触的操作院感爆发为何频频发生•反思二：•——未落实标准预防••院感爆发为何频频发生•反思三：•——感控工作是否充分协调配合•护士、医师、检验师、药师和其他医技人员与院感科的配合？•有没有绕开院感科，不愿让他们知道太多的现象？•有没有与院感科斗智斗勇，不愿上报院感病例的情况？