优化胰岛素治疗的临床获益

优化胰岛素治疗的临床获益内容简介•我国2型糖尿病患者血糖控制现状及可能存在的原因•使用人胰岛素治疗现有的局限•预混胰岛素类似物Vs预混人胰岛素的治疗优势我国2型糖尿病患者血糖控制现状较差陈明道等,中华内分泌代谢杂志,2011,27(8):625-630.全国26个城市181家医院血糖未达标的3861名2型糖尿病患者5678910117.98.211.5HbA1c(%)FPGPPG12血糖（mmol/L)0采用单纯口服药治疗多达59.99%的患者血糖不达标不达标6.5≤HbA1c77≤HbA1c88≤HbA1c9HbA1c≥9数据来源于中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目2009年调研结果我国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗较晚人胰岛素胰岛素类似物纪立农等,中国糖尿病杂志,2011,19(9):5678910118.99.649.849.149.8610.349.23其他基础预混基础-餐时基础预混基础-餐时HbA1c(%)0采用胰岛素治疗的人群中多达72.84%的患者HbA1c不达标不达标6.5≤HbA1c77≤HbA1c88≤HbA1c9HbA1c≥9HbA1c≥9数据来源于中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目2009年调研结果血糖不达标的原因：各级医疗人员对指南了解较差0102030405060708090100饮食原则运动原则糖尿病控制目标治疗原则血糖监测原则糖尿病教育管理急性并发症防治49.2161.9147.625.5519.8411.1126.98宁光等,中华内分泌代谢杂志,2011,27(8):636-638.医疗人员对指南相关知识点正确知晓率（%,n=175）对上海市175名内分泌专业及社区医疗人员进行问卷调查糖尿病患者自护行为量表各方面得分情况：4.864.244.132.964.165.950.810.001.002.003.004.005.006.007.00一般饮食(N=5958)特殊饮食(N=5958)运动(N=5958)血糖监测(N=5958)足部护理(N=5958)药物(N=5955)吸烟情况(N=5956)单位：分注：自护行为量表吸烟情况方向得分的满分为1分，其余各方向得分的满分均为7分，分值越高做的越好。糖尿病患者血糖不达标的原因：患者自护行为差数据来源于中国2型糖尿病患者自我管理现状调查约75%的患者需要调整用药方案以进一步控制血糖1020304050607063.865.364.18.44.3FPG不达标PPG不达标HbA1c不达标依从性差安全性差8090患者比例（%）陈明道等,中华内分泌代谢杂志,2011,27(8):625-630.治疗方案的有效性、安全性、依从性成为调整用药方案的主要原因内容简介•我国2型糖尿病患者血糖控制现状及可能存在的原因•使用人胰岛素治疗现有的局限–达标率较低–低血糖及其危害•预混胰岛素类似物Vs预混人胰岛素的治疗优势使用人胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖达标率较低基础胰岛素预混胰岛素基础-餐时人胰岛素纪立农等,中国糖尿病杂志,2011,19(9):010203040HbA1c＜7%患者比例（%）36.9435.9020.54联合口服降糖药治疗血糖控制不佳起始人胰岛素治疗16周血糖达标率基线HbA1c8.9%9.64%9.84%使用人胰岛素治疗的2型糖尿病患者低血糖发生率较高大型观察性研究基线结果显示：使用人胰岛素治疗的患者即使平均HbA1c水平较高，低血糖发生率也较高基线HbA1cShahS.etal.IntJClinPract2009;63(4):574-582GaoY.etal.ChineseMedJ2010;123(9):1101-1111Datafrom2011IDFposter:number1164PRESENTIMPROVEA1chieve低血糖发生率（事件数/人-年）总体低血糖轻度低血糖重度低血糖夜间低血糖01234567898.97.28.29.00.70.442.93.39.21%9.17%01234567血糖2.5mM时的肾上腺素(nM)0510152025303540血糖2.5mM时的症状评分前后前后**健康志愿者低糖钳夹2.5mM，再次诱发低血糖2小时2.8mM相隔1天测定的反应Diabetes.1991Feb;40(2):223-6先前1次低血糖发作可使机体对低血糖的敏感性降低低血糖可降低压力反射敏感性及交感心血管控制Adleretal.Diabetes2009;58:360–6正常血糖低血糖压力反射敏感性交感神经活动血浆去甲肾上腺素浓度对低血糖敏感性降低与重度低血糖发生率增加密切相关Graveling&Frier.DiabetesMetab2010;36(Suppl.3):S64–74事件数/人-年重度低血糖发生率增加9倍正常感知感知降低正常感知感知降低%患者受累充分证据显示1型糖尿病低血糖与猝死有关•Malins,1968•TattersallandGill,1991•Borch-JohnsenandHelwig-Larsen,1993•SartorandDahlquist,1995•ThordarsonandSøvik,1995•SøvikandThordarson,1999•Ramslietal.,2004•Twiggetal.,2008低血糖成为了有效控制血糖的重要心理障碍•医生及患者表示出了对低血糖的恐惧，这可能对有效的降糖治疗形成了一定的阻碍1•为了减少低血糖的发生，有些患者故意保持在一定水平的高血糖状态2•对低血糖的畏惧可能影响到患者的家庭成员2•低血糖能严重降低患者的治疗满意度及依从性31.Nakaretal.JDiabetesComplications2007;21:220–6;2.Frier.DiabetesMetabResRev2008;24:87–92;3.AlvarezGuisasolaetal.DiabetesObesMetab2008;10(Suppl.1):25–32发生过低血糖的患者对低血糖的恐惧显著高于未发生过低血糖的患者Vexiauetal.DiabetesObesMetab2008;10(Suppl.1):16–24HFS-II,HypoglycaemiaFearSurvey-II未发生过低血糖的患者（n=264）发生过低血糖的患者（n=136）平均HSF-II焦虑得分患者对低血糖的恐惧随低血糖严重程度增加而增加Marrettetal.Diabetes2008;57(suppl.1):A174HFS:HypoglycaemiaFearSurvey低血糖的严重程度（n=1984）无症状性轻度中度重度平均HSF-II焦虑得分糖尿病患者由于低血糖的发生常无法正常工作Brodetal.ValueinHealth2011;14(5):665–71患者(%)工作时间发生低血糖非工作时间发生低血糖夜间发生低血糖无法正常上班无法正常赴约或完成项目所以，减少低血糖的发生风险不仅能够提高患者的治疗安全性，尚可以减少患者及家人对胰岛素治疗的畏惧，提高患者的治疗依从性，进一步改善血糖控制，减少社会负担！内容简介•我国2型糖尿病患者血糖控制现状及可能存在的原因•使用人胰岛素治疗现有的局限•预混胰岛素类似物Vs预混人胰岛素的治疗优势•有效性•安全性•心血管获益•方便灵活性每代胰岛素的出现都满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求猪/牛物胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐®基础胰岛素类似物-诺和平®预混胰岛素类似物-诺和锐®301990s2000s基因合成人胰岛素1977动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物Time胰岛素类似物的治疗优势得到肯定2010中国2型糖尿病防治指南1胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。2011IDF餐后血糖管理指南2Insulinanaloguesweredevelopedinordertobettermimicthenormalphysiologicinsulinresponses.2011AACE指南3Theanaloguepremixedinsulinarepreferredoverhuman70/30giventhefasteronsetofaction,moreconsistentPPGcontrol,andlessvariabilityinactivity.1.《中国2型糖尿病防治指南》2.(suppl2):1-53空腹早餐后餐后午餐后血糖变化值**与基线相比p0.05**与基线相比p0.0001ShahS.etal.IntJClinPract2009;63(4):574-582GaoY.etal.ChineseMedJ2010;123(9):1101-1111预混人胰岛素治疗血糖控制不佳的患者转为诺和锐®30治疗后可进一步改善血糖控制-1.87%*HbA1cPRESENT(n=1715)**-1.84%********晚餐后*IMPROVE(n=3856)0.01.02.03.04.05.06.0预混人胰岛素转为诺和锐®30治疗可降低重度低血糖发生率0.70.04低血糖发生率（事件/患者年）2103PRESENT0.440.1诺和锐®30IMPROVEShahS.etal.IntJClinPract2009;63(4):574-582GaoY.etal.ChineseMedJ2010;123(9):1101-1111预混人胰岛素预混人胰岛素转为诺和锐®30治疗可降低夜间低血糖发生率2.90.444206PRESENT3.310.5IMPROVEShahS.etal.IntJClinPract2009;63(4):574-582GaoY.etal.ChineseMedJ2010;123(9):1101-1111诺和锐®30预混人胰岛素低血糖发生率（事件/患者年）A1chieve研究再次验证：预混人胰岛素转为诺和锐®30可进一步改善血糖24周治疗后血糖控制进一步改善N=1191与基线相比血糖下降值HbA1c(%)FPG(mmol/L)PPG(早餐后)(mmol/L)0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5-4.00.51.0-1.6-2.2-3.8Datafrom2011IDFposter:number1164预混人胰岛素转为诺和锐®30治疗降低低血糖风险9.0低血糖发生率减少67%N=11910.01.02.03.04.05.06.07.08.024周基线基线低血糖发生率研究终点低血糖发生率2.47.2低血糖发生率（事件数/患者-年）–67%Datafrom2011IDFposter:number1164预混人胰岛素治疗不达标患者转为诺和锐®30---并不增加胰岛素的用量N=1191预混人胰岛素转为诺和锐®30在进一步控制血糖的同时并未增加胰岛素日治疗剂量0.000.100.200.300.400.506.00基线胰岛素使用剂量（U/kg）24周研究前0.530.520.56研究前基线24周Datafrom2011IDFposter:number1164预混人胰岛素转为诺和锐®30治疗后LDL颗粒的大小显著增大LDL-Rm比值*P＜0.010.33560.320.3100.33诺和锐®300.3462人胰岛素30R0.340.300.35OhiraM,etal.MetabolismClinicalandExperimental2010.*LDL-Rm比值降低表明LDL颗粒大小增加预混人胰岛素转为诺和锐®30后心踝血管指数（CAVI）显著降低诺和锐®30人胰岛素30R10.09.35CAVI(m/s)09.77P＜0.0059.09.49.29.69.8OhiraM,etal.M