全面认识脑卒中

脑卒中内容提要第一部分卒中的概述第二部分脑血管解剖基础及临床表现第三部分病因第四部分缺血性卒中的治疗第五部分出血性卒中的治疗第一部分脑卒中概述概念•脑血管疾病：指由于脑血管病变引起的脑功能障碍。•脑卒中：是一组急性脑血管疾病，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。脑卒中缺血性卒中出血性卒中脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）脑出血（CrerbralHemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）按病理性质分：第一部分发病率高致残率高复发率高费用高死亡率高威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段认识脑卒中：五大特点第一部分缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见55~66岁多见各年龄组均可见常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形动脉硬化起病时状态多在安静时不定多在活动时多在活动时，起病缓急较缓（日）最急（秒）急（小时）急（分）昏迷较轻少、短暂深而持续少、短暂头痛无少有有剧烈呕吐少见少见多见多见起病时血压正常或偏高多正常明显增高正常或增高偏瘫多见多见多见无颈僵直无无多有多明显脑脊液多正常多正常血性、压力高血性、压力高CT检查脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区蛛网膜下腔高密度区好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉颅底动脉环第一部分CT表现：第一部分第二部分脑血管解剖MRA磁共振血管造影第二部分第二部分左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部第二部分大脑中动脉大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核第二部分(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉第二部分端脑telencephalon位于颅腔内，分为左、右大脑半球。第二部分锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥体细胞脑干神经运动核皮质核束皮质脊髓束锥体束躯干四肢骨骼肌的运动头面部骨骼肌的运动（一）锥体系piramidalsystem下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体下运动神经元脑神经运动核细胞胞体及脑神经脊髓前角运动细胞胞体及脊神经锥体束皮质核束皮质脊髓束上运动神经元皮质核束:对脑神经运动核中：对接受双侧皮质核束纤维，即受两侧运动中枢的支配；对只接受对侧皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）核上瘫表现：面神经核上瘫表现：(eg:右侧皮质核束损伤)对侧（左侧）睑裂以下表情肌瘫：a.对侧（左侧）鼻唇沟变浅或消失；b.鼓腮漏气；c.流涎；d.口角低垂，笑时口角牵向患（右）侧；左右第二部分伸舌时舌尖偏向对（左）侧。舌下神经核上瘫表现：对侧（左）舌肌瘫痪:左右左右核下瘫：下运动神经元损伤引起的瘫痪。（包括脑神经运动核、脑神经）症状出现在同侧。面神经核下瘫表现：同侧（左侧）面肌瘫：睑裂以上面肌瘫：a.不能皱眉；b.同侧额纹消失；睑裂以下面肌瘫：c.同侧鼻唇沟变浅或消失；d.鼓腮漏气；e.流涎；d.口角低垂，笑时口角牵向对（右）侧；左右X面神经eg:左侧面神经核损伤：左右同侧（左）舌肌瘫痪:舌下神经核下瘫表现：伸舌时舌尖偏向患（左）侧。左右左右eg:左侧舌下神经核损伤：X第二部分中央前回中上部、中央旁小叶前部延髓皮质脊髓侧束皮质脊髓前束前角运动细胞（外侧群：肢体肌）前角运动细胞（内侧群：躯干肌）皮质脊髓束皮质脊髓束左右延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）对侧（右侧）肢体肌瘫左右锥体交叉延髓损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫左右延髓损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。左右上、下运动神经元损伤主要表现第二部分上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变所在皮质脊髓束或皮质核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈驰缓性瘫痪腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）第三部分病因一、脑血栓形成二、腔隙性梗死三、脑栓塞四、脑出血五、蛛网膜下腔出血一、脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型，约占60％。局灶性神经系统症状体征血管壁病变脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成脑局部血流减少或供血中断脑组织缺血缺氧、软化坏死第三部分病因基本病因，特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见1.动脉硬化arteriosclerosis第三部分病因颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部常见部位1.动脉粥样硬化第三部分病因动脉炎(结缔组织病connectivetissuedisease&细菌bacterium\病毒virus\螺旋体感染Spirochetalinfection等)使管腔狭窄或闭塞2.动脉炎arteritis第三部分病因药源性medicinalherbsresource(可卡因\安非他明)血液系统疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外，尚有极少数不明原因者。3.其他原因第三部分病因二、腔隙性梗死LACUNARINFARCT高血压小动脉硬化&透明变性→管腔闭塞第三部分病因三、脑栓塞栓子来源①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态四、脑出血原发性（非外伤性）脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%第三部分病因高血压—脑出血最常见病因（基底节区约70%）脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗五、蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第三部分病因蛛网膜下腔出血病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%中国脑血管病疾病管理–新指南的发布2015年，针对缺血性卒中的新指南第四部分缺血性卒中的治疗指南内容提纲前言I院前处理：尽量减少时间延误Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理（五）早期康复（六）早期开始二级预防第四部分缺血性卒中的治疗是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中2卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断3能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症4病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变1（一）诊断流程卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Doortoneedle=60分钟第四部分缺血性卒中的治疗全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物氧饱和度：维持血氧饱和度92%95%以上心电图或24小时内心电监测体温：体温38度以上降温处理(二）一般处理：实验室检查和心电监测第四部分缺血性卒中的治疗准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg1缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降2卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗3卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施4（二）急性期一般处理：血压调控有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2010指南）第四部分缺血性卒中的治疗高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗（二）急性期一般处理：血糖调控第四部分缺血性卒中的治疗（三）特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。第四部分缺血性卒中的治疗（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）（三）特异性治疗-改善脑血循环第四部分缺血性卒中的治疗抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗-