陈主任放射影像工作日志之11：原发癌在哪？

记得医院多学科会诊(MDT)那天正是“立冬”的下午，室外绵绵阴雨，陆水湖畔吹来的阵阵冷风，让人感觉到冬天真的来到了。会诊室里，大家似乎对今天讨论的病例没有太大的兴趣：6年前在外院行“右侧乳腺改良根治术”，术后证实为导管癌，伴右侧腋窝淋巴结7/12有癌转移，并侵犯淋巴结旁脂肪组织。术后进行了六周化疗（表阿霉素100mg+多西他赛110mg），出院后口服他莫西芬片治疗5年后停药。本次因为主诉求咳嗽、咳痰20天来我院就诊，无咳血，无胸闷、气促，无发热、畏寒。下面是门诊影像检查结果：腹部CT平扫，示肝实质可见多个大小不等结节影；腰椎、左侧髂骨翼有多个高密度灶。（患者因为曾对碘造影过敏，没做增强检查）腹膜后上区尚可见数个肿大淋巴结影，箭头所示为最大者。门诊报告提示“右下肺门区不规则软组织影，并阻塞性炎性改变，多考虑为增大淋巴结，建议治疗后复查”。根据病史和门诊影像学资料的提示，大家很容易想到是“右侧乳腺癌术后，并化疗后右下肺门、肝脏、多发骨骼转移及腹膜后上区淋巴结肿大”。因此，开头我就说“大家似乎对今天讨论的病例没有太大的兴趣”，这是情有所原的，因为大家觉得患者诊断已明确，讨论的重点只是为患者确定一个科学的、具有个性化的治疗方案而已。按照MDT的常规程序，作为受邀的影像学专家的我第一个为大家读片。对于考虑肝脏的低密度灶为转移灶、多腰椎、髂骨高密度灶考虑为成骨性骨转移瘤（除外前列腺癌、肾癌，乳腺癌成骨性转移不少见），我没有什么疑问。当然，在上述基础上，把腹膜后上区的肿大淋巴结考虑为淋巴转移，也是理所当然的。然而，我的兴趣点落在右下肺门处！我把胸部CT的原始图像作多平面重建观察：上面四分格图从轴位、冠状位和矢状位观察右下肺中间段支气管。其中，右上图是左下图沿矢状位中间段支气展开（斜行绿线）的斜冠图。下面是斜冠图的放大图，显示：右下肺支气管周围包绕软组织块影，气管腔狭窄，右下肺呈肺膨胀不全表现。纵隔窗肺窗矢状图（由内向外或称由左向右）这几张图正是引起我感兴的所在，所以稍作切割，又贴上来。注意：1、右下肺中间段支气管被软组织块影包埋；2、气管腔狭窄，但没有明显移位。肿瘤转移方式无非直接侵犯、播散种植（胸腔、腹腔、支气管道、脑室系统和尿路系统）、血行播散和淋巴管转移。直接侵犯和播种植的方式对于这次讨论的乳腺癌术后病例是不存在的。血行播散从播散的部位上看具有随机性，肺部的血行播散基本见于双肺外带区。这个患者双肺野并没有转移灶，只仅仅见于右下肺门，血行播散的可能性极少。通过以上的分析，排除了其它转移的方式，只剩下淋巴管转移的可能性了。1、淋巴管转移虽可有一定的“跳跃性”表现，但始终与淋巴管引流方向密切相关。乳腺癌引流方向多向同侧腋下、锁骨上下区、内乳动脉走行区及对侧乳腺。右下肺门与乳腺癌淋巴管引流方向相去甚远；2、除少数侵润性生长的肿瘤，如肺侵润性腺瘤（原称肺泡癌）和血液病外，绝大多数的肿瘤都存在着占位效应。假如本例为乳腺癌右下肺门淋巴结转移所致，那么，肿大淋巴结首先应该对右下肺中间段支气管造成明显的推压、移位（周围肺组织很柔软），而本例表现支气管腔狭窄，但没有明显移位。3、右图，为上下两个重建图。上重建图，是下图红线水平的轴位，相当于奇静脉跨右侧主支气管水平。下重建图，显示右下中间段软组织包埋段之上支气管后壁增厚，腔内缘有结节状隆起。重点：包埋右下中间段支气的软组织如果是肿大淋巴结，那么，淋巴结内的癌组织又沿支气管后壁向上侵犯、生长，这种方式是不是太罕见啦！一种少见或者罕见的事情不是不可能发生，但多种少见或者罕见的事情同时聚在一起发生，基本上就是不可能啦（这种说法可能不太严谨，但在我脑海中已经根深蒂固，而且屡试不爽，呵呵）。所以，我大胆诊断：本例原发肿瘤是右下肺中间段支气管（右下肺门），伴多发骨髂、肝脏转移，以及腹膜后上区淋巴结肿大。建议支气管镜取活检进一步检查。随后给患者做支气管镜检查，病理结果是腺癌。但只是做了刷片，无法进行免疫组化检查。因此，肺原发腺癌的诊断最终不能从病理学上得到支持（但也没有排除），多多少少有点遗憾。