动态心电图初步操作与分析

动态心电图初步诊断郑州大学第四附属医院心血管内科丁梦杰丁梦杰，男，1984年生。于2010年毕业于郑州大学临床医学七年制硕士，现就职于郑州大学第四附属医院心内科。电话：[phone]邮箱：[e-mail]什么是动态心电图•动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。动态心电图的特点•非创伤性检查，•动态的,常态下,•长时间的连续纪录,•信息量大，病变发现率较高四大功能心肌缺血分析2起搏信号分析4心率变异性分析33心律失常分析31一过性症状的鉴别•如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。•适应症：疑为一过性心源性症状的病人。心律失常诊治•捕捉发作性心律失常，明确诊断；•对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；•了解心律失常发生与日常活动的关系；•发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；心律失常诊治•评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。•协助诊断病态窦房结综合症。•适应症：怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。冠心病诊治•不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。•确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病；•定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；•诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；心脏起搏治疗•协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常•适应症：•缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；•已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；心率变异性分析•判断心脏自主神经功能状态。•协助诊治各种心血管疾病，判断预后；•协助诊断心脏神经官能症；•了解抗心律失常药物对心脏自主神经功能的影响。•适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人动态心电图的操作摘取2分析和报告4录入33佩戴31DCG的佩戴•电极的选用目前都选用高性能一次性粘贴电极。或选用12导AECG专用电极。•将常规12导联体系的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准导联及单极肢体导联aVR、aVL、aVF，依次改置在右肩上部(RA)、左肩上部(LA)、左下腹部(LF)、右下腹部(RF)•V1～V6导联电极安放位置同常规心电图的胸导联安放电极•(1)体位患者采取坐位或平卧位•(2)皮肤处理用95％酒精棉球擦试电极安置部位的皮肤表面。皮肤粗糙者可用高细砂纸轻磨皮面后，再用75％酒精棉球消毒•3)电极粘贴部位应尽量选择肌肉最小的骨骼表面部位，例如肋骨、锁骨。左右肩部电极位置不能太近，也不能太靠下，左下腹部电极不能太靠上，否则心电图形失真。•(4)电极的固定将电极牢固粘贴于所选部位，再将导联线连接上，而后可在其上用胶布固定，防止电极脱落。若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因，或电极松开脱落，应及时用胶布固定注意事项•不应穿氯纶等高静电衣服；更不能去洗浴•检查期间请避开有强电、强磁的环境•严禁抓挠粘附的电极处，上臂不做大幅度运动•活动量和平时保持一致•记录生活日志DCG的摘取•由于无停止按钮，为避免干扰，应先摘取电池•先将电极取下，再接掉电极片•整理记录盒•切忌：生活日志DCG的录入•将记录盒连接到电脑USB接口•打开分析软件录入信息选定标准并接受自动分析心律失常分析分析参数调整•这是实用但是复杂的一步！！！长程心电图-单导联长程心电图-同步12导联显示房性早搏显示所有室早显示ST段异常显示心电事件测量间距及电压修改单个QRS属性回顾按钮作用显示单导联心电图更改显示主分导联显示早搏及ST表格测量间距电压心率更改单个波的属性保存典型的心电图显示所有心电事件显示所有房性早搏显示所有室性早搏显示所有ST段抬高显示所有ST段压低显示12导联心电图撤销保存的心电图动态心电图的简单判读心律失常与节律2心率变异性分析4ST-T的变化33心率与总心搏31心率•最低心率：40-60bpm•平均心率：60-80bpm•最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。•总心搏数：24小时8万-12万节律•窦性心律•窦性心律不齐•窦性停搏•室上性心律失常•室性心律失常•传导阻滞窦性停搏•停搏为1.5-2.0s，睡眠中2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。室上性心律失常•50-75%正常人可有，随年龄增长。•以房早为多，一般房早100次/24h或1/1000心搏。•短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见阵发性房扑、房颤•第1、2、4、6个心搏为窦性，P波宽大有切迹，考虑为房内阻滞或心房肥大，第3个心搏为室间隔偏上室早，可明显看到F波，提示阵发性房扑，第9个波之后，12个导联均不见F波，而呈f波，考虑为房颤室性心律失常•50%的正常人可见，随年龄增多。•100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。•10次/1000次心搏，多为非生理性。•单发为多，偶有多源性、成对、RonT、VT等。室性心律失常•室性早搏以Lown法分级，3级及3级以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（3个以上、持续时间＜30s）、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速（持续时间≥30s）均有病理意义Lown室性心律失常分级标准0无室性早搏Ⅰa室早30次/h，1次/minⅠb室早30次/h，偶尔1次/minⅡ室早≥30次/h（频发室早）Ⅲ多形性或多源性室早Ⅳa成对室早Ⅳb短阵室性心动过速Ⅴ早发室早（RonT）病理性室早•Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(20mm)，时限窄(0．14s)，升降支平滑，ST段与T波连续，中间无等电位线，T波呈非对称性，具备这些条件则为功能性室性早搏。•相反，病理性室性早搏QRS振幅低，呈多相性，升降支常有顿挫，在ST与T波之间存在等电位线。病理性室早•QRS时限0．16s称特宽型室性早搏，各导联QRS振幅均1．0mV称特矮型室性早搏，R波顶部宽平者称平顶型室性早搏，这三种情况均属病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T明显改变，冠状T波，或其它心电严重异常者为多病理性室性早搏功能性室早•有两类功能性室性早搏在临床很常见。一类是起源于右室流出道的室性早搏，这类室性早搏常见于妇女，往往有数月至数年的病史。•另一类是起源于左心室心尖部的室性早搏，绝大多数见于男性，不如前者多见。功能性室早传导阻滞•主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等间歇性右束支阻滞•男，90岁，高血压，为12导联AECG片段图，提示间歇性右束支阻滞ST-T变化•活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。•T段抬高发生率可达25%，呈凹面向上。•T波可低平，双向。•诊断心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。•对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多在心肌缺血诊断中的价值•不能被冠脉造影和运动试验等替代。•诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法•可对心肌缺血进行综合评估•对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用诊断标准（三个一）•ST段水平型或下斜型下移1mm•下移持续时间1min•2次缺血发作的时间间隔1min。•如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低1mmST段的测量方法•测量点：以J点后80ms（L点）为准。注意矫正心率对ST段改变的影响，当心率120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。•以ST/HR比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm时为异常“三个一”的排除标准•ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。•突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。•伴随P-R段降低的ST段下移；常因心动过速引起。心率变异性分析•NN间期标准差(SDNN),单位为ms•NN间期平均值的标准差(SDANN)，单位为ms•相邻NN间期差的均方根(RMSSD)，单位是ms•NN间期标准差的平均值(SDNNindex)，单位为ms•相邻NN间期差值的标准差(SDSD)，单位为ms•HRV三角指数(HRVtriangularindex)心率变异性分析•主要诊断指标有：•24小时RR间期标准差（SDNN）＜50ms，三角指数＜15，心率变异性明显降低；•SDNN＜100ms，三角指数＜20，心率变异性轻度降低。心率变异性分析•HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；•HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。•心率变异性降低提示：•心肌梗塞患者发生心脏事件的危险性较大•糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预后不良。心率变异性分析•在频域分析指标中:•HF主要反映迷走神经张力变化；•LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关；•LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。窦房结功能不全诊断标准•窦性心动过缓≤40bpm持续1min；•二度Ⅱ型窦房阻滞；•窦性停搏＞3.0s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2s。•要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。Lorenz散点图•以相邻NN间期中前一个心搏的NN间期NNn为横坐标，以后一个心搏的NN间期NNn+1为纵坐标，在直角坐标中可以画出一个点。对于长程检测得到的NN间期数据全部画出这些点就得到了Lorenz散点图。由Lorenz散点图的大小及其形状可以估计HRV的大小以及心率的变化规律。Lorenz散点图的绘制•对第1点，A作RRn(x轴)，B作RRn+1(Y轴)；•对于第2点，B作RRn(X轴)，C作RRn+1(Y轴)Lorenz散点图的分析方法•彗星状（棒球装）•鱼雷状：表明了交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少•短棒状：反映交感神经和迷走神经张力都降低，HRV小。•扇状：反映了心率缓慢时，快速变化仍增大•复杂型彗星状（棒球装）鱼雷状图形态短小呈头端略大，尾端不增宽的鱼雷状的散点图表明交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少短棒状图形态短小，呈头尾一致短棒状图形反映交感神经和迷走神经张力都降低扇状图散点图分布浓密，基底较宽，而尖端对向坐标零点，形如扇形反映了心率缓慢时，快速变化仍增大复杂形图散点图呈多簇分散，形态互异的点区构成了复杂状的图形临床典型心律RR间期的散点图•1．正常窦性节律；•2．冠心病窦性心动过缓；•3．糖尿病固有窦性心律；•4、5．急性心梗窦性心律；•6．病窦慢-快综合征各种室性早搏的散点图•(1)具有固定偶联间期的室性早搏•(2)不固定偶联间期的室性早搏•(3)室性并行心律房颤患者的散点图A．用药前；B．静注胺碘酮300mg，1h后；c．静注胺碘酮900mg，23h后心律失常药物疗效评价标准•针对室性心律失常药物疗效进行评价，可采用ESVEN标准，即药物治疗前后自身对达到以下标准才能判定有效：室性早搏减少≥70％；成对室性早搏减少≥80％；短阵室性心动过速消失≥90％，15次以上室性心动过速及运动时≥5次的室性心动过速完全消失。