第六章 认知知觉障碍的康复评价与训练

第六章认知与知觉障碍康复本章内容概述注意障碍记忆障碍知觉障碍行为障碍远程认知康复第一节概述定义分类认知康复理论评估与训练原则基本概念认知(cognition)是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。认知障碍(cognitivedeficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。认知内容及其分类注意记忆推理执行集中注意感觉记忆视觉记忆词语记忆分类确立目标计划步骤连续注意工作记忆顺序启动选择性注意交替注意分别注意长期记忆情节记忆语义性记忆程序记忆前瞻性记忆联想估计推断自我监测自我更正自我评价追踪随访脑损伤后常见认知障碍表现注意力和专注力容易分散学习和记忆障碍推理能力障碍执行功能障碍制定计划按计划执行决策困难注意力损害（Attention/concentrationdeficits）基本水平进行一项工作时，不能持续注意或充分地注意，对简单刺激有反应如声音或物体高级水平不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情注意力代表了基本的思维水平，是记忆的前提，这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响记忆障碍（MemoryDeficits）遗忘综合征难以学习和记住各种新的信息短期记忆可以基本正常不能回忆遗忘发生之前的事情，时间由数分钟至数年不等其他认知能力基本正常分类逆行性遗忘(retrogradeamnesia)顺行性遗忘(anterogradeamnesia)运动记忆前瞻性记忆记忆和学习触觉记忆视觉空间记忆听觉记忆视觉物体识别Limbicsystem视觉空间记忆视觉物体辨别记忆功能定位边缘系统与记忆有关的脑区（associatedbrainregioninlimbicsystem）与记忆有关的边缘结构(绿色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330认知障碍的其他方面信息处理的速度和效率降低思考能力和智力的全面下降加入谈话或继续谈话困难知觉混乱，丧失自我意识，不能忽略不感兴趣的感觉输入等交流障碍认知康复是一个治疗性过程,旨在增加或改善个人处理问题的能力，并应用获取的信息加强日常生活中的功能活动。减轻、改善脑损伤所致的认知障碍。AmericanAcademyofRehabilitationMedicine认知康复（CognitiveRehabilitation）认知康复是…认知康复的理论基础以脑功能学、神经心理学、语言治疗技术、神经心理评价的发现等科学理论为基础。这些理论包括:信息处理理论神经可塑性理论情境聚焦理论自发恢复理论等窦祖林,文伟光,欧海宁.脑外伤后认知康复及其理论基础.中国康复医学杂志,2003,18:625-626信息处理理论(LuriaTheory)中枢神经系统处理信息的3个步骤:神经系统注册刺激事件；中枢神经系统解释并组织原始的感觉传入信息；系统把这个刺激和长期记忆中的经历进行比较，并将刺激与整体目标联系起来。Reitan-Wolfson神经心理功能模式输出概念形成推理逻辑分析语言技能视空间技能注意，记忆输入信息处理理论的在脑损伤患者中的应用信息处理能力低，大脑吸收信息的总量也明显减少。构建和组织信息方面有困难，即有效的处理信息的策略不能自动地被采用。通过认知再训练和针对问题根源的中枢神经系统的直接干预等特别治疗来促进康复重点在于把有效的精神活动和行为模式有机结合起来，拓宽脑损伤患者处理不断增加的信息能力，以及同化信息能力。神经可塑性理论神经可塑性(Neuroplasticity)指神经元改变功能、化学成分（产生的神经递质的总量和类型）及结构的能力可塑性的证据形态学方面(细胞学)∶脑皮质增厚，树突分枝增加，大量的轴突和细胞体产生分子生物学∶BDNF,NF,NT-3等神经递质(激素):ACE,NE,5-Ht,性激素电生理变化环境对大脑发育和脑损伤恢复的影响情境聚焦理论主要目的是帮助个人达到真实生活的目标，让他们选择参与因认知受损受到阻碍的现实世界中的活动情境化的方法可能集中于残损，功能活动，和/或参与性自然恢复理论(spontaneousrecovery)自然恢复和个体差异高度相关。优势大脑半球，损伤的位置;神经受损的程度;发病时间，脑损伤时的年龄;伤后立即改善的速率;发病前的功能水平;人口统计学的变量、地理和社会环境等;适当的认知干预仍是至关重要的。个人生活环境和功能评价•多元活动分析•病人主观汇报•临床观察客观和标准化的认知与日常生活评估认知障碍的评估•确定认知功能问题•有关日常生活方面的功能障碍个人居住环境工作／学习／休闲社交／社区活动评估对象（Subjectsofevaluation）脑血管意外或中风脑外伤病毒性脑炎多发性硬化各种脑肿瘤缺氧症Parkinson’s病多神经炎性精神病痴呆和Alzheimer’s病精神残障评估工具标准化测验筛选评估NCSE,MMSE特定评估RBMT,TEA,BIT优点提供客观、可靠的数据重复记录病患者的认知功能条件具有完好的语言能力注意力能够集中一段时间结果分析结合教育程度功能活动行为观察适用范围日常生活独立能力受影响不符合进行标准化测验观察内容专注力；记忆能力；方向感；学习动机；应变能力及判断力。获取资料的方式各种日常生活问卷EMQ,MFQ,LIADL评估内容听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；继续学习的能力；解释标志和符号的能力；进行心算和笔算的能力等。训练原则根据认知障碍的特点，实施个体化训练训练由易到难，切勿好高务远刚开始训练时应注意环境安静，避免干扰，以后逐渐转移到接近正常生活或正常生活的环境中训练鼓励患者和家属共同参与认知康复治疗的模式认知康复的策略功能性恢复代偿治疗模式基本认知能力训练认知功能技巧训练环境改良面对面FacetoFace电脑辅助认知康复CACR远程认知康复(Tele-CR)认知康复与评估方法第二节注意障碍评估作业治疗注意事项注意障碍的评估成套神经心理测试注意水平的特定评估日常专注力测试(testofeverydayattention,TEA)注意网络测验（attentionnetworktest，ANT）持续注意反应时间(SART)持续性操作测验(CPT)符号-数字模式测验(SDMT)步调听觉连续附加任务测试(PASAT)威斯康星卡片分类测验(WCST)斯特鲁普色-词测验（SCWT）颜色连线测试(CTT)六元素测验(SET)日常专注力测验（TestofEverydayAttention,TEA）适用范围:评估选择性及警觉性的专注系统内容:将日常活动作为测验項目通过不同的声音或指示灯，在无和有背景噪音中分辩双向电梯的位置在电话簿中查阅指定的一组电話号码边数数边查阅电話号码核对彩票等1.阅读地图（Mapsearch）时间：2分钟，每分钟用不同颜色的笔2.数电梯上升的层数（elevatorcounting）：受试者聆听CD及数出电梯上升的层数。3.在分神的情况下数电梯上升的层数（elevatorcountingwithdistraction）出现两种不同的声音时，只数出属于升降机的声音。4.视像电梯（visualelevator）受试者从图中说出电梯停下的层数，准备好秒表进行计时。5.双向电梯（elevatorcountingwithreversal）CD中出现三种不同的声音：低音代表电梯向下，高音代表电梯向上，平音代表电梯继续向同一方向移动。受试者说出电梯最后停下的层数。6.查阅电话（telephonesearch）：尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。7.数数和查阅电话（telephonesearchwhilecounting）：受试者边聆听CD及数出声响的次数，边尽快从电话页中找出有两个相同图案的电话号码。注意网络测验（Attentionnetworktest，ANT）适应范围:用于评估注意网络的3个功能,可用于儿童、成人的检查警觉定向执行方法:ANT通过改变暗示的方式（干扰）来检查注意网络的警觉与定向功能，通过靶子出现时的状态（是否冲突）来检查注意网络的执行功能结果判断:用反应时表示字母划消测验划消测验的一种类型操作方法:在每行中有52个英文字母，共6行；每行有18个要划消的字母，随机地分散在每行字母中；要求被试尽快地把目标字母划掉。评分:根据速度、错误数和漏数评分字母划消试验举例BEIFHEHFEGICHEICBDACBFBEDACDAFCIHCFEBAFEACFCHBDCFGHECAHEFACDCFEHBFCADEHAEIEGDEGHBCAGCIEHCIEFHICDBCGFDEBAEBCAFCBEHFAEFEGCHGDEHBAEGDACHEBAEDGCDAFCBIFEADCBEACDGACHEFBCAFEABFCHDEFCGACBEDCFAHEHEFDICHBIEBCAHCHEFBACBCGBIEHACAFCICABEGFBEFAEABGCFACDBEBCHFEADHCAIEFEGEDHBCADGEADFEBEIGACGEDACHGEDCABEFBCHDACGBEHCDFEHAIE符号-数字模式测验内容以印刷好的符号呈现给受试者，共有120个符号；观察90秒内能填出或说出多少个数字。操作受试者将符号转化为数字；让患者可书写出较熟悉的数字做反应；也可以口头说出数字。连线测验（trailmakingtest）目的检查注意和运动速度内容A型主要反应右大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。B型则反映左半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。连线测验A型连线测验B型TEA数电梯上升的层数≤6分阅读地图≤5分查阅电话≤5分在分神的情况下数电梯≤5分数数和查阅电话≤5分视像电梯≤5分双向电梯≤5分单音计数SWCTPASAT和SDMTCTT评估流程图持续注意选择注意分别注意转移注意信息处理能力训练（Informationprocesstraining）兴趣法使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。示范法示范想要患者做的活动，并给予语言提示，使患者视觉、听觉都调动起来，加强注意。奖赏法常用的代币法，一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情。电话交谈鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别是他所感兴趣的问题，可以无话不谈，无所不包。恢复性训练以技术为基础的训练Skill-basedontraining猜测游戏删除作业时间感数目顺序分类训练Specificprocesstraining连续性选择性交替性分别性第三节记忆障碍评估作业治疗注意事项标准评估方法功能活动行为观察记忆障碍的评估标准评估方法Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT)Rivermead行为记忆测试（RivermeadBehavioralMemoryTest,RBMT）日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活动的能力或完成需要记忆的功能性技能；己在西方70多个国家广泛应用,并被证明有简短、易懂、易使用、易解释、患者易于完成的特点；有儿童、成年版RBMT,每个版本有十一个项目,分别有4套供选择使用。中文版的文化调适分测验图片中,人物的肖像也由中国人取代了外国人故事也改为本地新闻