临床常用抗菌药物

临床常用抗菌药物合理应用抗菌药物种类β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类四环素类氯霉素类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类抗生素利福霉素类抗生素喹诺酮类药物＊磺胺类＊磷霉素夫西地酸链阳菌素类＊噁唑烷酮类＊硝基咪唑类药物＊抗分枝杆菌药物抗真菌类临床常用抗菌药物简介一、β-内酰胺类抗菌药物包括青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类头霉素类氧头孢烯类单环类β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类青霉素类----按照其抗菌作用分1、窄谱青霉素2、耐酸青霉素3、耐酶青霉素类4、无抗假单胞活性广谱青霉素类5、抗假单胞菌广谱青霉素类6、抗G-菌的青霉素1、窄谱青霉素：主要品种：青霉素、苄星青霉素对G+菌、G-球菌敏感各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热）敏感；除对脆弱拟杆菌作用差，对大多数厌氧菌有高度活性，对大多数G-杆菌无效对各种ß内酰胺酶均不稳定不耐酸2、耐酸青霉素：主要品种：青霉素V-钾、苯氧青霉素抗菌谱与青霉素相似，抗菌作用稍弱耐酸，口服吸收良好适用于敏感菌所致的轻症感染3、耐酶青霉素类主要品种有甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林对葡萄球菌所产的ß-内酰胺酶稳定对产酶金黄色葡萄球菌有抗菌活性，对其他G+菌的作用弱于青霉素对G-菌无抗菌活性主要用于耐青霉素金黄色葡萄球菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染4、无抗假单胞活性广谱青霉素类常用品种：氨苄西林、阿莫西林增强了抗G-杆菌活性对不产酶的流感杆菌、大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属等部分G-杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌耐药对肠球菌的抗菌作用较强，优于青霉素，对其他G+菌的作用弱于青霉素对厌氧菌和放线菌与青霉素相似对β-内酰胺酶不稳定主要适用于肠球菌和敏感G-杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等阿莫西林的抗菌谱与氨苄相似，但对肺炎双球菌、肠球菌、沙门菌属、幽门螺杆菌比氨苄强副作用主要是皮疹，发生率高达10-20%，通常发生于用药后5-7天5、抗假单胞菌广谱青霉素类常用品种：哌拉西林、羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等对包括铜绿假单胞菌在内多数G-杆菌有良好的抗菌活性对大多数G-杆菌抗菌活性与氨苄相当对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强对G+菌也有良好作用，但较青霉素弱，不及氨苄对脆弱拟杆菌不敏感，对其他厌氧菌及放线菌敏感对β-内酰胺酶稳定性差不易透过血脑屏障本类药物主要用于G-杆菌所致的血流感染、呼吸道、尿路、胆道、腹腔、盆腔、皮肤软组织等感染6、抗G-菌的青霉素常用品种：美西林、替莫西林抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，对大肠杆菌活性较氨苄西林强10倍或更多；对铜绿假单胞菌、不动杆菌、G+球菌完全耐药对β-内酰胺酶高度稳定青霉素类唯有替莫西林的半衰期为4-6h主要用于肠杆菌科细菌所致的尿路、呼吸道及软组织等感染青霉素类注意事项：1、所有青霉素类，不论局部应用或全是应用，用药前均需按规定作皮肤试验2、主要不良反应是过敏反应，严重者可发生过敏性休克，其他可表现为药疹、药物热、溶血性贫血等3、鞘内注射或大剂量应用时，可引起青霉素脑病，尤其在肾功不全的患者易于发生(二)头孢菌素类根据研发时间及药理特点等，将本类药物分第1、2、3、4代。该类药物具有青霉素类药物的优良属性，抗菌谱广，不良反应较青霉素少，与青霉素有交叉过敏可能。从第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐渐减弱，抗G-菌的活性逐渐增强，对β-内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，但药费也明显增加。1、一代头孢菌素常用品种：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒对β-内酰胺酶稳定性差对G+球菌有良好作用，对G-菌作用差对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，对溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素头孢硫脒对肠球菌属有较强的抗菌活性是其专属特点，为其他目前所有各种头孢菌素所不及，对肠球菌的作用和氨苄西林相仿，明显优于青霉素对大多厌氧菌敏感，仅对脆弱拟杆菌耐药半衰期短不易透过血脑屏障有一定肾毒性第一代头孢菌素的抗菌作用及特点抗G+菌抗G-菌耐酶血浓度蛋白结合率肾毒性其他头孢噻吩++++中耐中中单用低体内代谢头孢噻啶++++++不耐高低明显易进入脑脊液头孢氨苄+++++耐低低低头孢唑啉++++++耐高高单用低头孢拉定+++++耐高低低无钠注：+~++++示抗菌作用相比较的强弱由一般、较强、强至很强2、第二代头孢菌素常用品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯β-内酰胺酶稳定性较一代增加兼顾G+菌及G-菌；抗G+菌的抗菌活性不如第一代，但对抗G-菌活性明显比一代增强；对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；对铜绿假单胞菌完全耐药大多数厌氧菌敏感，脆弱拟杆菌耐药血半衰期较短（0.5～２h）血脑屏障穿透性较一代为高肾毒性较一代轻3、第三代头孢菌素常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪。口服品种：头孢克肟、头孢布烯、头孢他眯酯、头孢伯肟酯、头孢地尼、头孢特伦酯及头孢妥仑匹酯等对β-内酰胺酶更稳定（除头孢哌酮）对G-杆菌作用较二代强，对G+菌作用比一、二代差对大多数厌氧菌具抗菌活性，但部分品种对脆弱拟杆菌耐药；血脑屏障穿透性较2代为高；半衰期相对延长无明显肾毒性头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟及头孢地嗪的抗菌活性及抗菌谱相似,对铜绿假单胞菌无效,对肠球菌、MRSA耐药；头孢曲松的半衰期为8h头孢地嗪具有免疫调节活性头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺与头孢噻肟、曲松等相比对G+菌敏感性较差，对铜绿假单胞菌有效头孢他啶为对铜绿假单胞菌最强，抗铜绿假单胞菌的活性明显优于哌拉西林、阿洛西林、庆大霉素及阿米卡星头孢哌酮对铜绿假单胞菌的抗菌活性与哌拉西林相仿，但对多数β-内酰胺酶稳定性差头孢哌酮在胆汁中浓度最高，头孢曲松次之第三代口服头孢菌素品种：头孢克肟、头孢布烯、头孢他眯酯、头孢伯肟酯、头孢地尼、头孢特伦酯、头孢妥仑匹酯与一、二代口服头孢菌素相比，第三代口服头孢菌素对G-菌及G+菌具有更广谱的抗菌活性对流感杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌属的抗菌活性显著增强，优于头孢氨苄和头孢克洛，如对流感杆菌的作用为头孢氨苄的8-32倍，对卡他莫拉菌的作用比头孢氨苄强2-8倍头孢地尼对葡萄球菌的活性在口服头孢菌素中属最强者部分第三代头孢菌素的抗菌作用及特点肠杆菌科铜绿假单胞菌耐酶排泄其他头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向头孢曲松++~+++++耐肝胆半衰期长头孢他啶+++++++耐肾免疫缺陷者感染注：+~++++示抗菌作用相比较的强弱由一般、较强、强至很强4、第四代头孢菌素常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定第四代提高了对球菌、G-杆菌的抗菌活性，优于第三代对肠球菌的活性弱，但较其他头孢菌素强对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似第四代中，头孢匹罗对葡萄球菌的抗菌活性最强，较头孢他啶强8-64倍与第三代无交叉耐药对厌氧菌作用差对β-内酰胺酶较第三代更稳定几乎无肾毒性头孢菌素总结1、头孢菌素---特点G+G-β-内酰胺酶肾毒性一代++++不稳定有二代++++较稳定减轻三代++++较高稳定无明显四代++++++高度稳定几无2、所有口服头孢菌素对肠球菌、绿脓杆菌、不动杆菌均无抗菌活性。3、变态反应是头孢菌素中常见的不良反应，但明显比青霉素所引起者为少，可表现为过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、斑丘疹，可伴有发热、嗜酸性粒细胞增多。4、应用任何一种头孢菌素，可由于抑制肠道菌群是维生素K合成减少，造成低凝血酶原血症而有出血倾向。在老年病人、营养不良、不能经消化道进食者以及原有血液病患者应用时宜慎重，可予以维生素K预防。5、含有四氮唑侧链的头孢药物，如头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟、头孢孟多、头孢克洛、头孢曲松、头孢哌酮、拉氧头孢，偶在用药72h左右发生双硫醒样反应双硫仑样反应：双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部及全身皮肤潮红、结膜充血、头痛、视觉模糊、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、心悸、出汗、腹痛、肢体麻木、惊厥、低血压、心率加快，心律失常、呼吸困难、四肢无力等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显(严重者可呼吸抑制、休克、意识障碍、二便失禁、诱发心肌梗塞、急性心衰、急性肝损伤及死亡)。人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应（亦称戒酒硫样反应或双硫醒样反应）。这类抗菌素发生双硫醒样反应，系抑制乙醛脱氢酶，造成血中乙醛积聚的后果。其严重程度与用药剂量、饮酒量成正比，老年人、儿童、心脑血管病、肝功能异常(包括脂肪肝)、肾功能不全、及对乙醇敏感者更为严重这种反应一般在用药与饮酒后10-30分钟或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。用药期间避免饮酒及含酒精饮料（如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温），以免发生双硫醒样反应头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感其他可引起双硫仑样反应的药：硝咪唑类药物（如甲硝唑、替硝唑、塞克硝唑）、呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、胰岛素、磺脲类降糖药（如优降糖、D860、达美康）、苯乙双胍、华法令等关于禁止饮酒的时间，文献报道不一，多数认为服药期间和服药后5～7天内，故在用药期间和用药后的1周内避免饮酒，包括任何含乙醇的饮料、食品、药品医务人员加强对患者用药安全宣教，医务人员询问病史不能过于简单，在给患者应用相关药物前必须询问饮酒史双硫仑是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的。后来，人们逐渐发现，不只是双硫仑本身，一些其他药物也能引起这样的反应。双硫仑的作用机制在于——双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。（三）非典型β-内酰胺类头霉素类氧头孢烯类单环类β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类1、头霉素类----不典型β-内酰胺类常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦抗菌谱与二代头孢相似，对脆弱拟杆菌等厌氧菌有较强的作用对多数β-内酰胺酶（包括超广谱β-内酰胺酶）高度稳定临床主要用于需氧菌与厌氧菌的混合感染2、氧头孢烯类------不典型β-内酰胺类常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢具有与第三代头孢相似的抗菌谱和抗菌作用对G-杆菌抗菌活性强，但对铜绿假单胞菌、不动杆菌较弱；对G+菌较差，对肠球菌无效对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果好，较头孢西丁强2-8倍对β-内酰胺酶高度稳定有出血倾向、用药期间食用含酒精食品可发生双硫仑反应3、单环类-----不典型β-内酰胺类抗生素主要品种：氨曲南（君刻单）、卡芦莫南、替吉莫南、吡唑南窄谱、耐酶（与3代比）、低毒；对G-杆菌有强效，对肠杆菌科、流感杆菌的抗菌作用与头孢他啶相仿或略优；对绿脓杆菌的抗菌活性与头孢哌酮相似，不及头孢他啶对G+菌、厌氧菌均无作用对大多β-内酰胺酶稳定与青霉素类、头孢菌素类间的交叉过敏反应发生率低无出血反应、无神经系统反应、也无肾毒性临床适用于各种G-杆菌感染4、β-内酰胺酶抑制剂---不典型β-内酰胺类常用的有３种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦（三唑巴坦）共同特点①本身没有或只有较弱的抗菌活性②酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果③随着细菌产酶情况的变化,酶抑制剂的抑制效果也发生相应变化三者相比：舒巴坦抑酶作用略强于克拉维酸，他唑巴坦抑酶谱广、抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦主要机理：与对β-内酰胺酶不够稳定的抗菌药物组合，保护其不被β-内酰胺酶水解，恢复其抗菌活性，扩大了抗菌谱、增强其抗菌活性临床常用的β-内酰胺酶抑制剂+β-内酰胺类抗菌药物的复合剂：氨苄西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-舒巴坦替卡西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦