急性冠脉综合征的诊断和治疗(胸痛中心培训课件)

急性冠脉综合征诊断标准及治疗漯河市中心医院心内科胡新荣急性ST段抬高型心肌梗死的诊断及治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断及治疗鉴别诊断附录诊断治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准急性ST段抬高型心肌梗死ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.入院ST段抬高胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死症状胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现急性ST段抬高型心肌梗死体征心率多增快，下壁心梗可合并三度AVB；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查心电图：心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:•ST段呈弓背向上抬高;•病理性Q波;•T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查心电图：心电图动态性改变•起病数小时内，心电图先出现高尖T波；•数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相曲线；•数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；•Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在；•在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查血清心肌损伤标记物：•诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；•STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化；•如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断和发生时间*标志物升高和检测时间详见附件急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查超声心动图：•主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；•超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；时间就是心肌，时间就是生命AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键；急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值诊断治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准急性ST段抬高型心肌梗死一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死应立即使用的药物急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：AQ确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服或替格瑞洛片180mg口服。有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持抗凝：主张所有STEMI患者，急性期均进行抗凝治疗。β阻滞剂：无禁忌者立即使用β阻滞剂调脂药物：无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI/ARB：无禁忌证患者立即使用ACEI类，对于不能耐受ACEI的患者，使用ARB一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择及依据溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案—直接PCI直接PCI（以下为优先选择指征）（1）具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者（3）有溶栓禁忌证者（4）高度疑诊为STEMI者注：急诊PCI指标：从急诊室至血管开通，门-球时间（door-to-balloontime）90分钟起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案—静脉溶栓静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间30分钟（1）无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病≤3小时的患者（2）无条件行急诊PCI（3）PCI需延误时间（门-球时间90分钟）者溶栓药物使用方法尿激酶：150万单位，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mgrt-PA8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上。瑞替普酶（t-PA）18mg静脉注射，半小时后再次给18mg.用此类药物前先用肝素5000IU静脉注射。溶栓后一继续以肝素700-1000IU持续静脉滴注48小时后改为皮下注射低分子肝素7500IU，BID3-5天。一般治疗再灌注治疗直接PCI静脉溶栓急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案—溶栓后早期PCI溶栓后PCI首次医疗接触时间推荐类型证据水平成功溶栓(胸痛/不适得到缓解及ST段回落)后行常规PCI3～24hⅡaB溶栓失败应考虑行挽救PCI尽快ⅡaA中国PCI指南2012（简本）.中华心血管病杂志；2012，4月；40：271-277诊断治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死治疗流程入院检查或术前准备必查项目（1）心电、血压监护（2）血常规+血型（3）凝血功能（4）心肌损伤标志物（5）肝功能、肾功能、电解质、血糖（6）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。入院检查或术前准备根据患者具体情况可查项目（1）血脂、D-二聚体、脑钠肽（2）尿、便常规+潜血、酮体（3）血气分析（4）床旁胸部X线片（5）床旁心脏超声急性ST段抬高型心肌梗死治疗流程术后处理及监测（1）在术后应入住重症监护病房（2）术后住院第1天需检查项目：•心电图（术后24小时之内要动态监测心电图，评估心电图ST段回落、T波的变化）•心肌损伤标志物（6小时测一次，至发病24小时）•血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能、血生化•血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、Ｄ-Dimer•心脏超声心动图、胸部X线片（3）根据患者病情需要，开展相应的检查及治疗，如外周血管超声等项目急性ST段抬高型心肌梗死治疗流程—PCIACS患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期（8类药）长期二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等药物治疗（5类药）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂，他汀等抗凝治疗肝素、低分子肝素等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理等急性ST段抬高型心肌梗死治疗用药双抗治疗为STEMI患者带来显著的急性期获益CLARITY研究是双盲、随机、安慰剂对照的国际多中心研究。研究对象是发病12小时以内的STEMI患者。随机分组后在使用溶栓、肝素和ASA的同时，一组加氯吡格雷300mgLD/75mgMD，另一组加安慰剂。28n=1,752n=1,739溶栓,肝素和ASA150~325mg氯吡格雷300mg负荷剂量/75mg每日维持安慰剂随机主要终点（2~8天）:血管造影发现动脉闭塞(TIMI血流分级0/1级),或动脉造影前发生死亡/心梗次要终点(30天）：心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发给予研究药物直至行动脉造影(28天)或出院(至多8天)临床随访直至第30天SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2~8天动脉闭塞或死亡或心梗%CLARITY研究结果：在急性期溶栓治疗同时使用氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的双抗治疗，可显著减少早期死亡、心梗和动脉闭塞的发生。RRR=36%P＜0.001双抗治疗可使STEMI患者2~8天缺血风险下降36％SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.n=1752n=1739CLARITY研究结果：STEMI患者急性期溶栓治疗同时使用双抗治疗30天，显著降低死亡、心梗或紧急血运重建的发生率。30天心血管死亡或心梗或血运重建%14.1%11.6%双抗治疗30天显著降低STEMI患者缺血风险达20％时间(天)051015051015202530安慰剂+ASA氯吡格雷+ASAOR=20%*p=0.03*终点事件累积发生率包括心血管源性死亡，心肌梗死再发以及由于缺血再发作需要紧急接受血管成形术。OddsRatio(OR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的危险比SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.入院时+PCI术前300mg氯吡格雷负荷剂量可带来更大获益JAMA,2005;294:1224-1232PCI-CLARITY研究是在CLARITY研究中接受PCI治疗的STEMI患者，共1863例。结果显示：入院时和PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量可以最大程度降低事件发生率。按患者入院后是否接受氯吡格雷负荷剂量预处理和是否在PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量进行分组。主要终点：30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率。30天心血管死亡、PCI后再梗或卒中的事件发生率诊断治疗方案选择及依据治疗流程患者出院标准急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死健康教育在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；替格瑞洛90mg,bid使用12个月无禁忌证时，使用ß受体阻滞剂；若有心功能不全