临床药师在晚期肺癌患者药物治疗中的作用

1临床药师在晚期肺癌患者药物治疗中的作用方英立（山东大学齐鲁医院药剂科，济南，250012）内容提要：患者，男，60岁，右肺腺癌并多发骨转移，伴有重度疼痛。2009年9月16日始接受GP+血管内皮抑素（恩度）方案化疗。具体用药为：吉西他滨1.6gd1,8+顺铂40mgd2-4+恩度15mgd1-14，每3周重复。在第一周期治疗过程中，患者出现Ⅳ度呕吐，虽然加用甲氧氯普胺、苯海拉明，但症状未得到有效控制。治疗第9日患者拒绝继续应用恩度，出院休息。第二周期患者应用GP方案治疗，仍出现Ⅳ度呕吐。患者经两周期治疗后疗效评价为有效（PR），但由于无力支付进一步治疗的费用，停止治疗。临床药师全程参与患者用药方案的制定及药学监护；指导患者正确应用止痛药物。根据患者疼痛情况建议主管医师调整止痛药物应用剂量，建议被采纳；对患者常规应用营养心肌药物提出异议，发现患者再次出现迟发性呕吐，希望能延长给予患者托烷司琼和地塞米松的时间，但建议未被采纳。虽然目前医疗机构已设置临床药师岗位，参与临床用药，但至今未明确临床药师的权利、义务与法律责任，临床药师对患者药物治疗中存在的问题只能提建议或意见，不能保证合理化建议付诸实施，改进目前状况是亟待解决的问题！关键词:临床药师；药学监护；合理用药肿瘤病人思想压力大，精神紧张，同时抗肿瘤药物不良反应大、发生率高，预防、处理不及时很容易产生恐惧心理，降低其用药依从性，影响治疗效果。合理用药是肿瘤内科治疗的关键。临床药师运用专业技能参与临床用药实践，及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的用药问题，减少药物不良反应及事件的发生；通过向患者提供用药指导，增进患者对药物的认识与了解，提高用药依从性。但由于我国临床药师工作起步晚，临床药师的知识积累欠缺，医护人员、患者及其家属对临床药师工作的认同程度不一，相应的法规、政策不完善，致使临床药师工作存在各种各样的问题。现结合1例肺癌患者放弃治疗的实例探讨临床药师的作用。1病例概况患者，男，60岁，偶有咳嗽，无咳痰，活动后胸闷，右髂骨、膝盖及胸部持续性疼痛半年，近日加重，于当地医院行CT检查示右肺占位，为进一步治疗于2009年9月10日入我院肿瘤化疗科，享受新型农村合作医疗（简称新农合）。患者既往无药物、食物过敏史，无心脏病、高血压、糖尿病等其他病史，吸烟230余年，每日20支，少量饮酒，现均已戒。查体发现其左、右侧锁骨上各1枚肿大淋巴结，大者1×1cm，无压痛，活动差，表面光滑，边缘欠清晰，无其他阳性体征，ECOG评分1。患者入院后行血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血生化、凝血功能检查，各项指标正常；心电图正常。经全身ECT、纤维支气管镜、淋巴结穿刺等全面检查，确诊为：右肺腺癌并多发骨转移（Ⅳ期）。2主要治疗经过和药学监护2.1主要治疗经过患者入院后，临床药师积极配合医师询问患者以往用药史及相关不良反应。患者疼痛评分为7，属于重度疼痛，于2009年9月10日始服用曲马多缓释片，100mgbid；次日患者全身ECT检查发现多处溶骨性骨质破坏，静脉给予伊班膦酸钠4mg；2009年9月16日始接受GP+血管内皮抑素（恩度）方案化疗，并给予对症支持治疗。具体用药为：吉西他滨1.6gd1,8+顺铂40mgd2-4+恩度15mgd1-14，每3周重复；患者应用吉西他滨或顺铂前30min静脉应用托烷司琼、地塞米松各5mg，以预防抗肿瘤药物造成的恶心、呕吐。第一周期治疗过程中，患者疼痛明显减轻，但2009年9月19日出现Ⅳ度呕吐，加用甲氧氯普胺10mg、苯海拉明20mg，imqd，并给予静脉营养支持，呕吐症状改善不明显。2009年9月24日患者精神差，饮食差，拒绝继续应用恩度治疗，出院休息。2009年10月8日患者第二次入院，神志清，精神好，述经治疗后疼痛明显减轻，无其他不适。患者经血常规、肝肾功能等检查，无化疗禁忌，于2009年10月10日接受GP方案化疗。次日临床药师请示主管医师，将患者曲马多缓释片改为50mgbid。2009年10月14日患者出现Ⅳ度呕吐，处理方法同第一周期，但患者仍不能进食，影响夜间休息，持续3日后上述症状逐渐改善，2009年10月18日出院。2009年11月2日患者第三次入院，ECOG评分1，继续服用曲马多50mgbid，疼痛评分4。经CT等全面身体检查，病灶较治疗前减小50%，治疗效果评价为部分缓解（PR）。但家属表示由于家庭经济情况有限，无力支付进一步治疗的费用，要求出院。2.2药学监护2.2.1止痛药物的监护2009年9月10日患者入院时存在重度疼痛，根据2009年成人疼痛治疗指南，选用曲马多缓释片合理；存在多处骨转移，选用疗效肯定、不良反应较小的伊班膦酸钠合理。在确定患者应用上述药物的第一时间，临床药师对患者进行用药教育，包括药物作用特点、适应证、用法用量、注意事项、不良3反应以及三阶梯止痛的原则、疼痛的评价方法等，并指导其正确填写疼痛评价表，使患者了解按时应用药物的重要性，知晓药物的使用方法、可能出现的不良反应及预防策略，消除患者及其家属的恐慌，提高了患者用药依从性。2.2.2化疗方案分析及其监护患者诊断明确后，临床药师参与了患者化疗方案的制定及药物治疗监护。根据2009年非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南（简称指南），对个人状态良好的晚期NSCLC患者，化疗优于最佳支持治疗。以铂类药物为基础的二药联合化疗方案为肺癌标准治疗方案。长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛与铂类联合成为第三代含铂方案，疗效较原来治疗方案有所提高。但前者各方案间有效率、中位生存期和1年生存率组间无显著性差异，其中GP(顺铂/吉西他滨)方案较其他三种方案肿瘤病变进展时间（TTP）最长[1]。有证据表明，顺铂/培美曲塞用于非鳞状细胞NSCLC较GP方案疗效更优且毒性更低[2]。在未接受过治疗且ECOG0～1的NSCLC患者中加用贝伐单抗或西妥昔单抗，可以进一步延长生存期。本患者家庭经济情况较差，无能力支付培美曲塞、贝伐单抗或西妥昔单抗昂贵的费用，放弃应用；顺铂与卡铂均为铂类抗肿瘤药物，作用机制相似，研究表明对于身体状况好的肺癌患者，顺铂治疗效果优于卡铂[3]。血管内皮抑素为我国研制开发的抗新生血管药物，其作用机制与贝伐单抗相似，可以增强抗肿瘤药物疗效，不会增加或加重不良反应，且价格较后者低。经与家属协商决定应用GP+血管内皮抑素（恩度）方案化疗。治疗方案确定后临床药师迅速制定药学监护计划，向患者及其家属讲解治疗的时间、应用的药物及注意事项、可能出现的不良反应及预防或治疗策略等；关注溶媒的使用、药物的滴注时间及过程，注意避光措施的应用等。多次叮嘱患者适当饮水，以促进药物排泄；出现轻度胃肠道不适为药物正常反应，不必惊慌；治疗期间应保持大小便通畅，出现异常情况应及时通知医护人员；治疗期间应定期检查血常规、肝肾功能等等。临床药师的讲解消除了患者及其家属对治疗的恐惧，增强了战胜疾病的信心。患者应用抗肿瘤药物第4日出现Ⅲ度呕吐，虽然加用甲氧氯普胺、苯海拉明，但治疗效果不明显，仍不能进食，只能增加静脉营养支持。第9日患者要求停止治疗，临床药师、医护人员虽耐心劝导，患者执意结束治疗，出院休息。患者第二周期治疗期间，临床药师坚持每日看望病人，观察其精神状态，询问其用药后身体状况及饮食情况。获悉患者疼痛明显减轻后及时提醒医师修改曲马多服用剂量，发现患者再次出现迟发性呕吐，主动与医师沟通，希望能延长给予患者托烷司琼和地塞米松的时间或下周期治疗将顺铂换用卡铂，以减轻呕吐症状，医师表示会考虑以上建议，但在本周期治疗中未修改医嘱。2.2.3药物经济学概况患者第一周期住院期间共支付26297.95元，其中药品金额421559.40元，包括细胞毒抗肿瘤药物4472.49元、抑制血管生成药物10132.65元，抑制骨吸收药物2184.97元、止痛药物201.92元、免疫调节药物1436.58元、营养心肌药物2239.20元、其他药物891.59元。患者治疗期间，临床药师对患者常规应用营养心肌药物提出异议，但建议未被采纳。患者第二次住院共支出13125.87元，其中药品11419.50元，细胞毒抗肿瘤药物、抑制骨吸收药物、止痛药物、免疫调节药物同第一周期，营养心肌药物1556.10元，其他药物1567.44元。3讨论顺铂抗瘤谱广，在肿瘤治疗中应用广泛。胃肠道反应是其剂量限制性毒性之一，主要表现为急性和迟发性呕吐[4]，发生率90%～100%。研究表明托烷司琼对顺铂等化疗药物所致的急性和迟发性消化道反应有明确的疗效[5]。地塞米松的止吐作用机制虽然不明，但与5-HT3受体拮抗剂联合应用可以增强后者的止吐效果，特别对顺铂所致的迟发性呕吐。患者在应用抗肿瘤药物期间每日应用托烷司琼、地塞米松，药物应用合理。患者在应用抗肿瘤药物d4虽然继续应用托烷司琼、地塞米松，却出现Ⅳ度呕吐，加用甲氧氯普胺、苯海拉明后症状未见明显改善，表明患者迟发性呕吐症状重；d5-7患者虽然应用甲氧氯普胺、苯海拉明治疗呕吐，但由于停用托烷司琼、地塞米松，致使严重呕吐持续3日以上，严重影响患者生活质量。该病例表明：甲氧氯普胺、苯海拉明不能有效减轻顺铂导致严重迟发性呕吐症状。文献报道[6]高选择性5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂联合地塞米松、甲氧氯普胺、小剂量艾司唑仑对顺铂造成迟发性呕吐的有效控制率为94%，完全控制率为82%。由于临床药师知识储备欠缺，对顺铂致严重迟发性呕吐未及时提出合理化建议。在患者治疗过程中，临床药师参与了患者病史采集、治疗方案制定、药学教育及监护、治疗效果评价等，基本消除了患者对药物治疗的疑虑，提高了用药依从性；发现患者疼痛明显减轻后成功建议医师修改曲马多应用剂量；发现患者应用营养心肌药物以及出现严重胃肠道反应后，主动与医生沟通，提出解决办法，但建议未被采纳。国家颁布《医疗机构药事管理暂行规定》已7年余，虽然医疗机构逐步建立临床药师制，设置临床药师岗位，临床药师参与临床用药实践，但至今未明确临床药师的权利、义务与法律责任，临床药师对患者药物治疗中存在的问题只能提建议或意见，不能保证合理化建议付诸实施。如何改进目前状况是亟待解决的问题！晚期非小细胞肺癌的治疗为姑息性治疗，指南建议：若肿瘤缓解或疾病稳定原方案治疗至少3～4个周期。从理论上分析患者应用的化疗方案合理，符合晚5期肺癌综合治疗的原则。但患者为新农合病人，按照国家政策，患者个人需要承担60%以上的费用。细胞毒抗肿瘤药物、抑制骨吸收药物、止痛药物等在品种选择、应用剂量方面合理，但免疫调节药物、营养心肌药物、抑制血管生成药物三者的药品费用之和占药品总支出的53%，其合理性有待商榷。虽然顺铂、吉西他滨、血管内皮抑素存在一定的心脏毒性，但发生率低，且患者无心血管病史，营养心肌药物不应该作为常规用药；目前免疫调节剂在肺癌治疗中的作用说法不一，一般作为辅助治疗；重组人血管内皮抑素是近年用于临床的抗新生血管药物，与GP方案联合用于NSCLC临床资料较少，且价格昂贵。虽然目前主张肿瘤的综合治疗，但宜结合患者的身体状况以及经济支付能力，不应该盲目追求近期治疗效果。如果给予患者最基本的抗肿瘤药物治疗，可以节省53%的药品支出，患者经济能力完成可以支付GP方案4周期治疗。由于对治疗费用估计不足，造成患者未完成预期治疗计划。如果临床药师在患者治疗前将治疗计划预计药品费用准确的告知患者或其家属，也许可以避免患者因经济窘迫未完成治疗计划的情况出现。虽然近几年国家加快了全民医疗体制改革步伐，但仍有一部分人治不起病，特别对经济收入低、需长期医疗者。希望国家进一步增加全民医保的力度。另一方面医务人员应增强以病人为中心的服务理念，一切为了病人，使患者有限的资金发挥最大的治疗效果。临床药师的责任任重道远，在病人药物治疗中不仅应监督药物治疗的合理性，监护用药过程，减少不良反应的发生，还要帮助患者充分利用有限的资金，真正保证其药物治疗安全、有效、经济。参考文献[1]SchillerJH．Comparisonoffourchemotherapyregimensforadvancednon-small-cell